农民工医疗保障制度路径选择及政策建议

管理改革评论

医学与哲学(人文社会医学版)2010年6月第31卷第6期总第406期

农民工医疗保障制度路径选择及政策建议

刘军安 卢祖洵 金建强 梁 渊 汪早立

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摘要:农民工是一个特殊的社会群体,为我国城市和农村社会经济的发展做出巨大的贡献,但现有的医疗保障制度的建设没有考虑到农民工群体的社会特点。从农民工社会结构、特点以及现有医疗保障制度安排等方面对农民工医疗保障路径建设进行审视和思考,为政府制定我国合适的农民工医疗保障制度提供政策建议。关键词:农民工医疗保障制度,路径选择,政策建议

中图分类号:R197 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2010)06-0064-03

PathSelectionandPolicyAdvicesonConstructionofMigrantWorkersMedicalInsuranceSystem LIUJun an,LUZun xun,JINJian qiang,etal.DepartmentofSocialMedicineofPublicHealthCollege,TongjiMedicalCollege,Hua zhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Abstract:Migrantworkersarespecialsocialgroupandhavegreatcontributiontosocioeconomicdevelopmentofurbanandruralregions,butexistingmedicalinsurancesystemslackofconsiderationonsocialcharacteristicsofmigrantworkers.Thepaperhasdeepviewtopathselectionofmigrantworkersmedicalinsurancesystemfromsocialstructureandcharacter isticofmigrantworkersandconstructionstatusofexistingmedicalinsurancesystems,theaimistoprovidepolicyadvicesforreasonableconstructionofmigrantworkersmedicalinsurancesystem.

KeyWords:migrantworkersmedicalinsurancesystem,pathselection,policyadvices

农民工群体为我国城市和农村社会经济的发展做出巨大的贡献,但目前我国医疗保障制度的建设,包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民医疗保险并没有考虑到农民工群体的社会特点,使农民工医保制度的边缘群体,一定程度上忽视了农民工应该享受的健康保障权益。为此,中央政府在!十一五∀规划中明确要求各地!认真解决进城务工人员社会保障问题∀,本研究从农民工结构特点以及医保适应性等方面对农民工医保路径选择进行分析,为政府制定合适的农民工医保制度提供政策建议。

1 农民工社会结构及特点

从社会属性来看,农民工具有农民和产业工人双重身份,是一种新型社会群体,他们在城市和农村之间流动,为城乡的发展带来了活力。据劳动保障部门估计,我国各类农民工数量达2亿左右。进入21世纪后,新生代农民工正在成为该群体的主流人口。他们出生在1980年以后,向往城市生活,多数人不愿意回乡务农,渴望成为!城市人∀[1]。和第一代农民工相比,新生代农民工有较强的职业生涯规划意识和维权意识,希望被尊重认可,渴望继续学习,追求较好生活,但吃苦耐劳精神减弱[2]。一般来说,农民工群体大致可以分为三类[3]:第一类是准市民化的农民工,占10%左右。长期在城市工作,有着相对稳定的职业、住所和收入来源。这部分人实际上已经是市民,只是没有城市户籍,但他们不可能再回到农村去做农民,城市是他们的家园, 华中科技大学同济医学院公共卫生学院 湖北武汉 430030 卫生部新型农村合作医疗研究中心 北京 100044

*基金项目:湖北省科技攻关课题!城市农民工医疗保险与新型农村合作医疗对接机制研究∀,项目编号:2006AA401B49

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他们的医疗保障应当纳入城镇职工医疗保障体系;第二类是非固定职业农民工,这类农民工占70%左右,来自服务业、制造业和建筑业等行业。他们流动较强,经常进行城市流动和岗位流动,但随着生存环境和条件改变,包括职位提升、工作技能的提高、年龄增长和健康问题,少数人员将留在城市发展,大部分则会回到农村成为农民。这部分农民工是医疗保障政策的重点关注人群,同时也是政策难点,需要政府建立可便携性的医疗保障制度来满足其流动性;第三类是短期农民工,也称季节性农民工,占20%左右,他们一年中在城市打工时间有限而且零散,在本质上还是农民,这部分群体的医疗保障应该纳入农村医疗保障中进行管理。

2 农民工融入城市和回乡的可能性

农民工在城市工作和生活,但其并不是真正意义上的!市民∀,其与市民的社会距离,是不可能在短期消失。虽然农民工已经是产业工人,是城市建设的主人,但仍然难以与城市社会相融合,仍然遭到城市化进程排斥,所谓!离乡不离土,进厂不进城∀。政府要建立农民工向市民转化机制,把已经有固定职业和一定工作年限的农民工要纳入市民管理,让他们参加城镇保障制度,以提高我国城镇化水平。相对于融入城市来说,那些不再具有年龄、身体优势以及技术优势的第一代农民工,最有可能逐步回归到农村。目前,我国政府在农村进行社会主义新农村建设,连续出台一系列支农、惠农政策,改善了农村社会的生存环境,吸引了一些农民工回乡务农和创业。应该看到,引导适量的农民工向农村回流,保障农业生产,增强第一产业的活力,也是国家粮食安全的需要。目前,我国农村社会保障较差,农村基本养老保障没有建立起来,农村合作医疗制度保障水平也相对较低,不利于农村社会的发展。政府要把农村建设成我国宏观发

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展战略的缓冲地,积极弥补城乡健康保障之间的差距,实现医疗保障对接,促进城乡之间的无障碍流动。3 农民工参加城乡主流医疗保障的路径3.1 新型农村合作医疗

从2003年,我国开始在农村地区进行新型农村合作医疗试点工作,到2007年9月,我国已经有7.26亿农民参加了新型合作医疗,占全国农业人口的比重为82.8%,据推算,参加新型农村合作医疗的农民工数量已经超过1亿人。但农民工群体给新型合作医疗实施带来新的管理问题。由于每年有大量的参加了新型农村合作医疗的农民到城市打工,他们在城市的就医行为由于没有异地保障组织支持,医疗行为很难控制,也不能得到合理满足,而如果要求其回乡治疗,将会延误疾病的治疗,也造成疾病间接经济负担增加[4]。而在异地看病费用的报销比例比在原籍看病报销要低一半左右,对参合农民工是极不公平的[5]。随着新型农村合作医疗在农村全面铺开,这种影响会越来越突出,如果不能合理解决参合农民在外就医和公平报销的问题,就会影响留守和外出农民参加新型农村合作医疗的积极性。3.2 城镇职工基本医疗保险

1998年国务院颁布了∃关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定%,要求把我国的公费、劳保医疗制度改革为城镇职工医疗保险制度,到2008年其覆盖人数近1.7亿人。该制度要求在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费,用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。在一些农民工聚集的城市,如广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(2008修订)规定,该制度适用的用人单位包括行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位。但农民工参保程度并不理想,主要是缴费比例太高,遭到用人单位抵制,政府也不积极。对没有当地城市居民户口的属于体制外的农民工来说,其加入该制度的成本太高,政府、单位和个人都不愿意承受,甚至没有能力承受,因此,引导农民工参加城镇职工医疗保险的办法是不现实的。3.3 城镇居民基本医疗保险

城镇居民医疗保险制度,是我国继城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度之后的又一重大医疗保障措施。在2007年开始试点,争取2010年在全国城市全面推开。该制度主要解决城镇非从业人员的医疗保障问题,凡是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。截止2008年11月,全国城镇居民基本医疗保险参保人数达10012万。从居民保险政策规定来看,对于属于农业户籍的并且在城市从业的农民工来说,现阶段居民医疗保险是不能覆盖的,如果城市农民工想要参加该制度,则需要进行制度创新,以排除户籍限制,增加政府资金投放,并在适当时机进行农民工参保试点。

4 基于农民工的医疗保险制度建设

目前,我国对农民工医疗保障的探索还在积极进行,由于农民工医疗保险制度建设存在争议,且制度本身兼容性和可携带性差,以及用人单位、管理机构、农民工之间存在利益和矛盾影响,农民工参保情况并不理想。因此,还没有形成全国统一的政策模式。农民工需要什么样的医保制度,什么样的医保制度是政府、用人单位、农民工都能乐于接受的,都需要深入研究。从

各地实践来看,基于农民工的医保方案取得较为满意效果的,是

下列三种重要模式。

4.1 门诊和住院双统筹模式

深圳是主要的代表城市。深圳在全国最早颁布了∃保护外来劳务工条例%(1993年),2005年在劳务工合作医疗的基础上,出台了∃深圳市劳务工医疗保险试点办法%,缴费标准为每人每月12元(用人单位8元,个人4元),其中6元用于支付门诊医疗费用,5元用于支付住院医疗费用,1元用于调剂。目前,参保农民工逐年增加,该模式取得了企业愿意、农民工满意、社会效果较好的多赢局面[6]。4.2 大病统筹模式

实行这种保险模式的城市有东莞、天津等城市。早在1999底,东莞开始农民工代表统筹试点,要求用人单位按照2%的缴费比率缴纳医疗保险费,个人不缴纳,但统筹基金只支付住院和特殊门诊费用(如肿瘤治疗、肾透析等)[7]。2006年天津市实行的∃农民工医疗保险办法%,和东莞模式类似。按照规定,农民工医疗保险费由用人单位按月缴纳,缴费基数为天津市上年度职工月平均工资的60%,缴费比例为3.5%,享受住院、门诊特殊病和大额医疗费救助待遇。目前这种农民工不缴费的医保模式正逐渐引起重视,一些城市都在积极试点,其效果也值得肯定。4.3 综合险模式

主要代表城市是上海和成都。2002年上海出台了∃上海市外来从业人员综合保险暂行办法%规定,凡是在本市务工、经商但不具有本市常住户籍的外省、自治区、直辖市的人员均可享受本办法中实行的综合保险,即工伤(或者意外伤害)、住院医疗和老年补贴等三项保险待遇。2003年成都市实行的∃非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法%和上海模式相似。上海市规定用人单位和无单位的外来从业人员按照缴费基数12.5%的比例,缴纳综合保险费。成都市根据农民工的收入情况被分成八个档次,按缴费基数的20%缴费,用人单位的由单位承担14.5%,个人承担5.5%,无单位的全部由本人承担。目前这两个城市农民工参保情况较好[8]。

5 关于农民工医疗保障建设的政策建议

5.1 在政治层面上,政府要高度重视医疗保障制度的均等化建设,维护农民工的健康保障权益

医疗保障权是社会各阶层都应该享受的基本权利,政府在具体的保障制度建设上不应该忽视农民工群体。从社会安全和健康公平来看,基本医疗保障是社会的!安全网∀和!减震器∀的重要组成部分,医疗保障的均等化是满足不同社会阶层公平分享经济社会发展成果的重要通道,能极大提高全体社会成员健康水平和生活质量。目前政府要考虑农民工群体对社会经济的贡献,从国家层面上,尽早制定农民工医疗保障的政策路线图,对农民工类别进行科学划分,积极引导有条件的民营企业参加城镇职工医疗保险,对适宜参加农村合作医疗的农民工要鼓励其参加农村合作医疗,为大量的具有固定工作的农民工建立适宜的医疗保障制度,确保农民工群体和社会其他群体一样公平和均等地享受健康保障权益。

5.2 在制度层面上,政府要尽早确定农民工医疗保障科学模式,并逐步在全国强制实施,化解农民工疾病经济风险

目前,农民工医疗保障模式较多,而且制度实施非常不稳定,对地方政府来说,可能会由于财政紧张或忽视弱势人群利益,不愿建立该制度,而企业由于考虑到自身利润和用工成本,

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不愿意为农民工支出更多医疗成本,农民工或许因为身体年轻,患病机会较少,也不愿意参加[9]。但考虑到疾病风险和老龄化社会的来临,中央政府要尽早确定农民工医疗保障科学模式,以法律形式固定政府、企业和农民工的相应责任[10],杜绝企业和农民工由于自愿加入造成的!理性选择∀而对制度造成不理性的戕害。在制度设计上,要照顾农民工较大的门诊需求,并以政策引导农民工连续参加,如对连续参保以及参保时间较长的农民工,其缴费比例可以减少,同时其报销比例和报销范围适当加大,以调动农民工的参加积极性。

5.3 在机制层面上,农民工医疗保障要实现便携性,建立与城镇职工、城市居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗制度的对接和兼容机制

我国医疗保障制度建设的碎片化比较突出,这与目前社会发展阶段是相适应的,但这种制度区隔不利于制度整体效能的发挥,特别对农民工来说,由于他们的地域和职业流动性比较大,建立农民工医疗保障要考虑农民工跨地区(包括城市之间、城乡之间)、跨体制和跨单位之间的流动需求。在2007年的中央政府工作报告更是明确指出,要!抓紧研究制定社会保险关系跨地区转移接续办法∀。目前各地方城市创建的农民工医疗保障制度,其统筹层次较低,在城市之间非常容易形成制度!孤岛∀效应,因此,中央政府要统一筹划,逐渐提高其统筹层面,以省级统筹为主,逐渐向国家统筹过度,先解决城市之间对接流通,使孤岛联通,然后在技术和政策条件成熟后,实现城乡之间的对接通路,争取早日在农民工群体实现便携式的医疗保障制度。

参考文献(上接第53页)缺乏医学专业组织自我调节体系的中国来说,建立这种体系和充分发挥其作用是中国医疗行业的必然趋势。4.4 体制保障

在计划经济体系下,医务人员和患者没有直接的经济关系,虽然医疗服务水平总体低下,但是老百姓却享受到远比当今广泛的医疗保障,那是医患关系的黄金时光。老百姓看不起病,必然把矛头指向他们付钱的对象,并不会分析其内在原因。所以建立完善的医疗保障制度,建立合理的医务人员薪酬制度,明确营利性医院和非营利性医院的角色定位,实现卫生资源的合理分配,让老百姓都能够享受基本的医疗保障,让医生不再需要多开药来提高收入,虽然并不容易,但是却是建立和谐医患关系的不二法门。

4.5 医学教育

目前我国的医学伦理教育还停留在书本和校园阶段,并未贯穿整个医学教育,缺乏完整的医学伦理道德教育体系。事实上,从进入医学院那一刻起到身穿白袍的整个职业生涯,应当让医生懂得如何尊重他们的职业、如何尊重他们的病人。但是好的专业精神教育不能单独存在,如果医学生们走上临床以后发现荆棘丛生、步履维艰,那些伦理道德只会成为笑柄和反面教材。5 结语

我们一直希望有这样一个医生的形象:专业上称职、道德上完美、充满理想主义和利他主义。但这样的医学专业精神只是人们一直追求的完美的理想境界。在当今中国的实际操作中,重建以利他主义为核心的专业精神没有意义,更多的力量应该放在制定实际的执业规范和法律制度,并有相应的制度保证它

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作者简介:刘军安(1970-),男,陕西人,社会医学与卫生事业管理博士,讲师,研究方向:卫生管理与政策分析。

收稿日期:2010-02-10修回日期:2010-04-25

(责任编辑:张 斌)

们的执行;使医学专业组织真正发挥其自我调节作用;而政府也应该为医生做到!以病人为中心∀提供体制支持;在医学教育上应当让医生在学生阶段就学会对专业的尊重、对病人的尊重。这些才是医生在构建和谐医患关系中扮演恰当角色的保证。

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作者简介:李建安(1977-),男,中国医学科学院/北京协和医学院阜外医院博士研究生,主治医师,研究方向:外科学。

收稿日期:2009-07-02修回日期:2010-04-21

(责任编辑:杨 阳)

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