CHB的_诊断符合率
慢性乙型肝炎的临床诊断及肝组织学诊断对比分析
魏倪 杨方 刘丹阳
【摘要】 目的 研究CHB 患者的临床诊断及肝组织学诊断符合率。方法 对137例入
院诊断为CHB 的患者进行肝活检，同时进行实验室及影像学检查，对临床及病理诊断进行
对比分析，并以组织学G1~3、S0~3分组分别比较肝功生化指标。结果 137例患者确定诊断
CHB134例、肝硬化3例。CHB 临床与病理诊断的符合率99.3％（134/137）。CHB 的病理学
分度及临床分度：轻度112例、78例；中度21例、54例；重度2例、2例。诊断符合率为
68.7%（92/134）。分组比较结果提示血清ALT 、AST 、GGT 、ALB 、γ球蛋白水平与组织学G 、
S 明显相关。结论 对于CHB 的临床与病理诊断符合率高，对于CHB 分度的临床与病理诊断
符合率不高。“G2、S2”除作为公认的抗病毒治疗指证外，可否也作为“CHB 中度”的病理学
界定标准？可进一步探讨。
【关键词】肝炎，乙型，慢性；诊断；临床；病理学
Comparative analysis between clinical diagnosis and histological diagnosis in patients with
chronic hepatitis B WEI Ni, YANG Fang, LIU Dan-yang. Department of Hepatology,
Shenyang Sixth People , s Hospitol, Shenyang 110006,China.
Corresponding author:WEI Ni,Email:[email protected].
【Abstract 】 Objective To analyze the coincidence rate between clinical
diagnosis and histological diagnosis in patients with chronic hepatitis B(CHB).
Methods Clinical diagnosis and pathological diagnosis of 137 CHB patients who
received liver biopsy were studied, together with their laboratory and imaging data.
Hepatic biochemical indexes were compared according to pathological grade G1～3、
S0～3. Results 134 patients were diagnosed with CHB, and 3 patients were diagnosed
with cirrhosis. for CHB , the coincidence rate of clinical and pathological diagnosis
was 99.3％（134/137）.The patients with different pathological and clinical grades
were: mild 112 and 78; moderate 21 and 54; severe 2 and 2,respectively. The
coincidence rate was 68.7%（92/134）.Comparative results revealed levels of serum
ALT 、AST 、GGT 、ALB 、γ-globulin had obvious correlation with pathological grade.
Conclusion Although the total coincidence rate of clinical and pathological
diagnosis for CHB is high, that rate in different grades is low. As an accepted
indication of antiviral therapy, Does“G2、S2” means moderate CHB is a question
need to further investigate.
【关键词】 Hepatits B，chronic ；Diagnosis ；clinical ；Pathology
CHB 是慢性HBV 感染过程中的免疫清除期[1.2]，也是抗病毒治疗的重要阶段。目前在我
国对于CHB 的诊断仍兼顾2000年病毒性肝炎防治方案[3]，特别是将CHB 患者分为临床轻、
中、重三度，对于治疗前全面地评估病情、判断预后并合理选择抗病毒药物有一定的指导意
义，但依据临床资料的CHB 分度结果也常与病理学诊断不相符合。鉴于肝活检的风险性、
局限性以及目前对其在抗病毒指征方面的愈加关注[4] ，本文对以CHB 入院的137例患者的
临床及病理学资料进行了比较分析，旨在进一步加强治疗前对病情的正确评估。 作者单位：110006 沈阳市第六人民医院肝病科
通信作者：魏倪，[email protected]
资料与方法
一．病例选择及剔除标准：2006年3月至2007年5月期间以“CHB ”诊断住入我院、
并经过肝脏活体组织检查的患者共137例。入院前均未接受抗病毒治疗，3月内未接受降酶
治疗。剔除病例为同时或重叠感染其它嗜肝病毒者、应用损害肝脏药物者、长期酗酒者、肝
穿标本不足1.5cm 者[3]。
二．肝功能检查：入院后即行肝功能及病毒学检查，生化采用美国Abbott 公司生产的
全自动生物化学分析仪；蛋白电泳采用琼脂糖电泳法，应用Helena 全自动电泳仪；凝血酶
原时间（PT ）采用凝固法，应用日本SysmexCA-550血凝仪；HBV 标志物采用ELISA 法，仪
器为KHBST360酶标仪； HBVDNA 定量采用PCR 法，仪器为MJ 公司生产的OPTICON 基因
扩增仪，试剂为深圳匹基公司提供.
三. 组织学检查：全部病例同时行肝穿刺检查，术前均无穿刺禁忌症、经B 超定位并确
定穿刺深度，采用16G 穿刺针（德国Braun 公司产品）负压吸引获取肝组织，经 10％甲醛
固定，石蜡包埋，做5um 连续切片，HE 及Ｍasson 染色，内部结构至少包含3个汇管区，
经由同一病理医生阅片。诊断遵循2000年西安会议修定的病毒性肝炎防治方案[3]，炎症分
级G0～4、纤维化分期S0～4。CHB 活动度：轻度G1～2、S0～2，中度G3、S1～3，重度G4、
S2～4 。
四、影像学检查：全部病例均行腹部超声检查，采用美国ATL 公司生产的3500彩色多
普勒超声仪。
五．统计学处理:采用SPSS13.0软件：计量资料符合正态分布的以± S 表示，多组比较
采用单因素方差分析；不符合正态分布的以中位数（范围）表示，采用Kruskal-Wallis 检验
方法分析。
结 果
一. 一般资料：男性109名（79.6％），女性28例，男女比例为3.9：1；年龄10～55（28.67
±9.98）岁、男女之间的年龄无明显差异。有明确乙肝病史者95例（69.3％），中位数36
个月。有明确乙肝家族史者51 例（37.2%）。
二. 组织病理学资料：全部病例肝穿术后均无并发症。获取肝组织标本长度1.5～4.0cm 。
组织病理学诊断：CHB135例、肝硬化2例。135例CHB 中, 轻度112例（83.0%）、中度21
例（15.6%）、重度2例（1.5%），详见表1。
表1 137例患者的组织病理学诊断 （例）
三. 临床资料：137例患者中有明显症状者58 例（42.3％），有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝
病体征者60 例 （43.8％）。其中131例患者ALT 增高（202.0±199）u/L；114例患者AST
增高（118.4 ±88.0）u/L ；33例患者TBIL 增高（32.88±13.65）umol/L；110例患者HBeAg
阳性（80.3％）；127例患者HBVDNA 阳性（92.7％），为4.02～8.69（6.89 ±1.09）Iog 10
copies/ml。严格依据西安会议所修订的病毒性肝炎防治方案[3]，综合症状体征、实验室及
影像学资料，临床诊断：CHB134例、肝硬化3例。CHB134例中，轻度78 例（58.2%）、中
度54例（40.3%）、重度2例（1.5%）。
四. 病理诊断与临床诊断的符合率
1. 对于CHB 的诊断符合率：临床诊断CHB134例，但病理诊断为135例，其中1例经
临床及影像学资料确诊为肝硬化，诊断符合率为99.3％；临床诊断为肝硬化的3例中，病理
支持诊断2例，另1例病理诊断为中度CHB ，诊断符合率为66.7％。
2. 对于CHB 临床分度的诊断符合率：临床诊断CHB 轻度78例中，病理诊断符合75例，
其余3例诊断为CHB 中度；临床诊断CHB 中度54例中，病理诊断符合16例，其余37例诊
断为CHB 轻度、1例诊断为CHB 重度；临床诊断CHB 重度2例中，病理诊断符合1例，另
1例诊断为CHB 中度（表2）。临床病理总体诊断符合率为68.7%（92/134）。
表1 CHB 的临床分度与组织学分度（例）
临床诊断 轻度 中度* 重度 合计（%）
轻度 75 3 78（58.2）
中度 37 16 1 54（40.3）
重度 1 1 2（1.5）
合计(%) 112（83.6） 20（14.9） 2（1.5） 134（100.0）
* 其中1例确诊LC 未列入统计
五. 病理学炎症分级“G ”与临床生化指标的关系
对134例CHB 患者按病理学G1~3分3组（G4组仅3例未进入统计）比较各肝功生化指
标，结果提示AST 、GGT 、γ-球蛋白在G1～G3组逐渐增高，ALB 逐渐降低，ALT 在G2及
G3组均明显高于G1组(表2) 。ALP 、TBIL 、CHE 、PT 各组间差异无统计学意义。
表2 按病理学G 分组比较肝功生化指标 分组 例数 ALT(u/L) AST(u/L) GGT(u/L) ALB(g/L) γ-球蛋白（％）
G1 72 85（12-383） 46（17-249） 25（8-153） 44.8±4.1 19.1±4.4
G2 44 172（61-920）* 85（35-442）* 44（14-205）* 44.6±3.5 21.1±4.4*
G3 18 152（62-944）* 111（40-455）*# 82（19-267）* 40.4±5.5*# 23.7±4.2*
统计值 22.316 33.918 16.476 8.937 7.140
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001
*：与G1组比较P
六. 病理学纤维化分期“S ”与临床生化指标的关系
对134例CHB 患者按病理学S0~3分4组（S4组仅2例未进入统计）比较各项血清肝功
生化指标，结果提示ALT 、AST 在S0～S3组逐渐增高，ALB 逐渐降低，GGT 在S2及S3组均
高于S0组，ALB 、γ球蛋白在S3组与其他比较均有显著性差异(表2) 。ALP 、TBIL 、CHE 、PT
差异无统计学意义。
分组 例数 ALT(u/L) AST(u/L) GGT(u/L) ALB(g/L) γ球蛋白（％）
S0 19 85（12-362） 44（17-188） 28（12-70） 45.3±2.6 22.2±4.5
S1 81 108（12-383） 61（19-291）* 34（8-205） 44.5±3.9 19.1±4.3
S2 20 159（78-944）* 71（40-442）* 44（16-267）* 43.9±3.2 21.4±5.1
#△#△
统计值 15.337 24.173 8.933 8.571 8.132 *：与S0比较P
讨 论
在慢性HBV 感染的长期过程中，免疫耐受期、免疫清除期、病毒残余或非活动期有各自的临床特点，尤其免疫清除期表现为HBVDNA 的明确复制和肝功能指标异常，诊断为慢性乙型肝炎。因肝病基础及个体免疫反应等差异表现为“轻、中、重”，即2000年西安会议所制定的临床分度，是多年来医生诊断的重要部分，也是包括选择抗病毒药物在内的综合治疗的重要依据。但是，由于患者的症状、体征、检验及影像学资料的复杂和不一致性，使得CHB 的临床分度有时难以准确判定。近年来随着肝活检的广泛开展，并应用于CHB 的诊断以及炎症分级、纤维化分期，其所提供的相关信息对于CHB 的临床分度及判定抗病毒治疗指征
[1.2.3.4]是重要的依据。
本组病例年龄较轻，男性居多，有明确症状体征者不足半数。肝功能损害以酶学增高为主要临床表现，绝大多数患者呈HBV 的活跃复制状态。所有患者门诊均以CHB 入院，入院后临床确定诊断CHB134例，组织学诊断CHB135例，提示诊断符合率较高。另3例明确诊断为肝硬化的患者，其病理支持诊断2例，考虑为取样错误导致的LC 漏诊[5]。在CHB 的临床分度方面，病理与临床的诊断符合率仅为68.7%，表现在临床诊断为CHB 中度的54例患者中病理学支持仅16例，其他大多诊断为CHB 轻度（G ≤2）。近期关于319例乙肝的分析提示[6]：临床诊断轻度的例数明显少于病理诊断，临床诊断中度的例数明显多于病理诊断。与本文研究结果相似。CHB 的临床分度为反映肝功能的损害程度，除考虑实验室生化指标之外尚需综合影像学等指标，而病理学分度则主要依炎症活动度（G ）为主[3]，因此不甚一致的意义可能造成两者诊断的差异性，在临床工作中应充分考虑到。
对于病理学“G 、S ”与临床生化指标的研究分别表现出了良好的相关性，但多数具有统计学意义的差异表现在G ≥2及S ≥2组分别与G1、S0或S1组的比较方面，因此“G2、S2”除作为公认的抗病毒治疗指证外，是否也应考虑作为“CHB 中度”的病理学界定标准？如此可能更符合临床方面的综合诊断，也符合目前国际最新指南提出抗病毒治疗指征为组织学“≥A2及或F2”的中重度炎症及纤维化标准[4]。
[7]肝活检是金指标的认识源于传统的诊断或除外血色病等鉄代谢异常疾患，但其作为创
伤性检查尚有许多不足之处，专家认为, 几乎所有的肝病之中，组织病变都是不规则分布的，
[8]抽样的误差是不可避免的。对于最佳的标本长度尚有争议，但就病毒性肝炎而言，如标本
[9.10]
割法操作，获取的组织标本可能相对不足（≥1.5cm ），也应考虑影响结果的准确判定。
参 考 文 献
[1] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association . The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B. Zhonghua Ganzangbing Zazhi,2005,13:881-891.（in Chinese）
中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南. 中华肝脏病杂志,2005，13： 881-891.
[2] Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2008
update.Hepatology International 2008,2(3):263-283.
[3] Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology
of Chinese Medical Association .The progamme of prevention and cure For viral hepatitis. Zhonghua Ganzangbing Zazhi,2000,8:324-329.（in Chinese）
中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志, 2000, 8: 324- 329.
[4] European Association For The Study Of The Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Mana-
gement of chronic hepatitis B. J Hepatol,2009,50(2);227-242 [1.2]
[5] Luo KX. hepatitis B basic biology and clinical science. 3rd Edition. Beijing:People Medical
Publishing House,2006:232-235.（in Chinese）
骆抗先. 乙型肝炎基础和临床.3版. 北京. 人民卫生出版社.2006:232-235.
[6] Huang HH, Xu QH,Shu X,et al.Discrepancy analysis between clinical diagnosis and pathological Diagnosis in patients with chronic hepatitis B. Zhonghua Chuanranbing Zazhi,2009,27:527-530. （in Chinese）
黄海辉，徐启桓，舒欣，等. 慢性乙型肝炎病理与临床诊断的差异性分析. 中华传染病杂志,2009，27:527- 530.
[7] Ludwig J, Batts KP, Mover TP, et al. Liver biopsy diagnosis of homozygous hemo chromatosis:
a diagnostic algorithm. Mayo Clin Proc 1993;68:263-267.
[8] Rockey DC; Caldwell SH; Goodman ZD, et al. Liver Biopsy. Hepatology 2009,49(3)1017-1044
[9] Colloredo G, Guidn M, Sonzogni A, et al. Impact of liver biopsy size on histological evaluation
of chronic viral hepatitis: the smaller the sample, the milder the disease. J Hepatology 2003; 39:239-244.
[10] Schiano TD, Azeem S, Bodian CA, et al. Importance of specimen size in accurate needle liver
biopsy evaluation of patients with chronic hepatitis C. Clin Gastroenterol hepatol.2005;3:930-935. ,