湖南省实验室资质认定表3-申请书-090519
表3:
实验室资质认定
申请书
湖南高强混凝土有限公司东岸分公司试
实验室名称(盖章) :
验室
主管部门名称(盖章) : 湖南高强混凝土有限公司
申 请 日 期: 2011年01月07日
湖南省质量技术监督局
二00九年六月编制
填 表 须 知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。
3.“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选“□”内划“√”
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称:
地址: 邮编: 传真: E-mail:
负责人: 职务: 电话: 手机: 联络人: 职务: 电话: 手机: 1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址: 邮编: 传真: E-mail 负责人: 职务: 电话: 1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
地址: 邮编: 传真: E-mail 负责人: 职务: 电话: 1.4 实验室设施特点:
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.2计量认证+授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.3计量认证+验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况:
计量认证证书编号: 证书有效截止日: 授权证书编号: 证书有效截止日: 验收证书编号: 证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源:
4.1实验室总人数: 名
高级专业技术职称 名,占 %;中级专业技术职称 名,占 %; 初级专业技术职称 名,占 %;其他 名,占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值: 万元; 仪器设备总数: 台(套)
产权状况: 自有□
%
租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检测室面积: m2 温恒面积m2 户外检验场地面积2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:申请资质认定检测能力表。 附表2.1:授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3:组织机构框图 附表4:实验室人员一览表
附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
6.1典型检测报告(1份) □ 6.2质量手册(1份) □ 6.3程序文件(1套) □ 6.4其它证明文件:
6.4.1独立法人实验室:
法人地位证明文件(首次、复查) □ 6.4.2非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件 □ 法人授权文件 □ 实验室设立批文 □ 最高管理者的任命文件 □ 6.4.3固定场所证明文件(适用时) □ 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) □ 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时) □ 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时)
□ □
7.希望评审时间: 年 月 日
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等
相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。 8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名:
实验室被授权人签名: (非法人实验室填此项)
日期: 日期:
附表1:
申请资质认定检测能力表
注:①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品,或参数领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品
又有参数须分别填表,并将所有产品填写完毕后再填写参数;;
②只有当产品承检能力k值达到规定要求时,方可按“产品”申请认定(在“备注”栏标明k值),且不必注明所检参数,只需在“说明”中注明不能检或分包的参数名称;否则,只能按“参数”申请认定;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明; ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。对于复查的,还应注明维持、变更、扩项; ⑤k=n/m×100%,以申请认定的检测标准规定的应检测项目数为基数m,以实验室自有检验能力的检测项目数为n(参见《技术评审作业指导书》4.1.6.3);
⑥多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名:
授权签字人申请表
实验室名称:
注:申请人每人填写一张。
附表3:
组 织 机 构 框 图
注:①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系; ③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接; ④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4:
实验室人员一览表
第 页,共 页
注:备注栏内填写:“正式人员”、“合同制人员”。
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
②溯源方式填写:检定、校准、自校准等(标准物质填写“有证”),对于有效期低于1年或一次性使用的,可不填写有效截止日期;; ③多场所的实验室,按地点分别填写本表。
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