肺栓塞和肺梗死

肺栓塞和肺梗死 概述

肺栓塞（pulmonary embolism ，PE ），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ，PTE) 是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE 的绝大多数，通常所称的PE 即指PTE 。患者常突然发生不明原因的虚脱、面

色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是引起PTE 的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE 常为DVT 的合并症。由于PTE 与DVT 在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ，VTE) 。

如在此基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗死。 二病因 高危因素: 1. 年龄因素

尸检资料表明,PE 的发生年龄多在50～65岁, 儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE 发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍, 故PE 之发生率相对增高。

2. 活动减少

因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因, 致使长期不适当的卧床, 或健康人平时肢体活动减少, 降低了静脉血流的驱动力, 导致血流淤滞, 深静脉血栓形成。

3. 静脉曲张和血栓性静脉炎

肺动脉造影和肺灌注扫描显示,51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE 。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者, 由于各种原因, 一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多, 栓子脱落而发生PE 。

4. 心肺疾病

25%～50%的PE 患者有心肺疾病, 特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。

5. 创伤

15%的创伤患者并发PE, 其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE(由于骨髓中的脂肪滴形成栓子; 此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE, 可能因为受伤组织释放某些物质, 损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。

6. 肿瘤

许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE 。肿瘤患者PE 发生率增高的原因可能是肿瘤细胞本身可以作为栓子, 另外肿瘤患者的凝血机制常异常。

7. 妊娠和避孕药

孕妇之血栓栓塞病较同龄未孕妇女高7倍。服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高4～7倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE 。

8. 其他原因

肥胖、某些血液病(如红细胞增多症、镰状细胞病) 、糖尿病、肺包囊虫病等。

长期卧床、长期口服避孕药物；血栓性静脉炎、心脏病、静脉曲张；严重创伤、长骨骨折；外科手术，妊娠或分娩、静脉插管；肥胖、癌肿等易患因素及基础疾病者。

病因:

血栓：最常见的肺栓子为血栓。约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。

其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。

静脉血栓形成的条件:•血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。

三临床表现

PE 缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。 1. 症状：PE 的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE 。胸痛是PE 常见症状，多因远端PE 引起的胸膜刺激所致。中央型PE 胸痛可表现为典型的心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE 急剧而严重，而在小的外周型PE 通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE 的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h 内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE 的唯一或首

发症状。PE 也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

2. 体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分) 、心率加快(超过90次/分) 、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE 和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE 。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE 致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。

四、检查

1．动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。

2. 血浆D 二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D 二聚体的水平升高。D 二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D 二聚体水平往往可以排除急性PE 或DVT 。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D 二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE ，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE 无益。

3. 心电图：急性PE 的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢

体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF 的ST 段压低和T 波倒置， V1呈QR 型， S ⅠQ ⅢT Ⅲ(即Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T 波倒置) ，不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。

4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE 的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE ，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或) 右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。

5. 胸部X 线平片：PE 如果引起肺动脉高压或肺梗死，X 线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。

6. CT肺动脉造影：CT 具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。PE 的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT 肺动脉造影是诊断PE 的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%～100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。

CT 静脉造影被认为是诊断疑似PE 患者DVT 的简易方法，因为可与CT 肺动脉造影同时完成，仅需注射一次造影剂。联合CT 静脉和肺动脉造影使PE 诊断的敏感性由83%增加至90% 。但CT 静脉造影明显增加放射剂量，对于年轻女性需

慎重。加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)与CT 静脉造影对DVT 患者的诊断价值相似[，因此建议采用超声代替CT 静脉造影。

7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE 的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE 中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部X 线平片、CT 肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。

8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气20秒内完成MRPA 扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE 所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。

9. 肺动脉造影：是诊断PE 的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%。PE 的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS 直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS 后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。

10. 下肢深静脉检查：PE 和DVT 为VTE 的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT ，70%PE患者合并DVT 。由于PE 和DVT 关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE 诊断中有一定价值，对怀疑PE 患者应检测有无下肢DVT 形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS

检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT ，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT 的特定征象。CUS 诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。

五诊断

PE 不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT 、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况，参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE 诊疗指南，我们推荐对怀疑急性PE 的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。

1. 临床可能性评估常用的临床评估标准有加拿大Wells 评分和修正的Geneva 评分[22,23]。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得，适合在基层医院普及。最近，Wells 和Geneva 法则都进行了简化，更增加了临床实用性，其有效性也得到了证实（表2、表3）。

表2 Wells 评分

Wells

既往PE 或DVT 病史 心率≥100bpm

过去4周内有手术或制动史 咯血

原始版 1.5 1.5 1.5 1

简化版 1 1 1 1

肿瘤活动期 DVT 临床表现

其他鉴别诊断的可能性低于PE 临床概率

三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 中 高 两分类法 PE 可能性小 PE 可能

1 3 3

1 1 1

0-1 2-6 ≥7

0-4 ≥5

0-1 ≥2

表3 Geneva 评分

Geneva

既往PE 或DVT 病史 心率 75-94bpm ≥95bpm

过去1个月内手术史或骨折史 咯血 肿瘤活动期 单侧下肢痛

下肢深静脉触痛和单侧肿胀

原始版 3 3 5 2 2 2 3 4

简化版 1 1 2 1 1 1 1 1

年龄>65岁 临床概率 三分类法 低 中 高 两分类法 PE 可能性小 PE 可能

1 1

0-3 4-10 ≥11

0-1 2-4 ≥5

0-5 ≥6

0-2 ≥3

2．初始危险分层对急性PE 的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE 的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE ，休克或者持续低血压是指收缩压

PE=肺栓塞，a. 排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压

图1 急性PE 初始危险分层

2.1伴休克或低血压的可疑PE 临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE ，随时危及生命，首选CT 肺动脉造影明确诊断（I ，C ），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS 和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT 肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I ，C ），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT 肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE 诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS ，如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb ，C ），以查找静脉或肺动脉血栓，进一步支持PE 诊断。患者病情一旦得到稳定，应考虑CT 肺动脉造影最终确定诊断。对于疑诊ACS 直接送往导管室的不稳定患者，在排除ACS 后，如考虑PE 可能，可行肺动脉造影（Ⅱb ，C ）。推荐诊断策略见图2。

寻找其他引起血液动

力学不稳定的原因 寻找其他引起血液动力学不稳定的原因PE 特异性治疗直接再灌注

2.2不伴休克或低血压的可疑PE 首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I ，A ）。对于临床概率为低、中或PE 可能性小的患者，进行血浆D 二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I ，A ）。临床概率为低或PE 可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D 二聚体水平正常，可排除PE （I ，A ）；临床概率为中患者，如中敏法检测D 二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb ，C ）；临床概率为高的患者，需行CT 肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。

图3 可疑非高危PE 患者诊断流程图

六鉴别诊断

应与肺栓塞和肺梗死鉴别的疾病主要有急性心肌梗死，冠状动脉供血不足，肺炎，胸膜炎，肺不张，哮喘，夹层动脉瘤，原发性肺动脉高压和癔症等。

七、治疗

（一）危险度分层

PE 的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略（图4）。

首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE 进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I ，B ）。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程（图2），一旦确诊PE ，迅速启动再灌注治疗。

不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺

栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI ），或其简化版本sPESI [24,25]，以区分中危和低危患者（Ⅱb ，B ）。原始版PESI 较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI （见表4）。对中危患者，需进一步评估风险（Ⅱb ，

B ）。超声心动图或CT 血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。

图4 基于危险度分层的急性PE 治疗策略

表4 肺栓塞严重指数（PESI ）及其简化版本sPESI

注：PESI 分级方法：≤65分为I 级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV 级，>125分为V 级。

（二）急性期治疗

1. 血液动力学和呼吸支持

急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE 患者死亡的首要原因。因此，PE 合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE 患者，给予适度的液体冲击（500mL ），有助于增加心输出量。

在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE 患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE 伴休克患者有益。

血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE 患者的血液动力学状态和气体交换。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE 患者的右心室-肺动脉耦联。

PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE 患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力

2. 抗凝

急性PE 患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE 复发。

2.1 肠外抗凝剂

对于高或中等临床可能性PE 患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I ，C ）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT) 的风险也低。而普

通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率

2.1.1 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU 或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每4～6小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据APTT 调整普通肝素的剂量(表5) ，每次调整剂量后3小时再测定APTT ，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT ，在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT 。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。

表5. 根据APTT 调整普通肝素剂量的方法

APTT

35～45秒(1.2～1.5倍正常对照

值)

46～70秒(1.5～2.3倍正常对照

值)

71～90秒(2.3～3.0倍正常对照

值)

>90秒(>3倍正常对照值)

普通肝素调整剂量 静脉注射80 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4 IU/kg/h 静脉注射40 IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2 IU/kg/h 无需调整剂量 静脉滴注剂量减少2 IU/kg/h 停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3 IU/kg/h

2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa 因子活性。抗Xa 因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa 因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。

2.1.3 磺达肝癸钠：是选择性Xa 因子抑制剂， 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重

2.2 口服抗凝药

应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I ，B ）。50多年来，维生素K 拮抗剂（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国

内最为常用。近年来，一些新型口服抗凝药开始应用于临床。

2.2.1 华法林：华法林是一种维生素K 拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K 凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ) 的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。

国外指南对于年轻人（

normalized ratio,INR）调整每日剂量，当INR 稳定在2.0～3.0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠，继续予华法林治疗。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床试验的结果表明，华法林的维持剂量大约为3 mg[30]。为了减少过度抗凝的情况，根据2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[31]，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR 达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

国内外已经将华法林量效有关的基因多态性检测商品化，主要是CYP2C9和VKORCI ，通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释30％～60％的华法林个体差异，临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前，国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测。如有条件，基因检测可作为华法利剂量调整的辅助手段。

2.2.2 非维生素K 依赖的新型口服抗凝药

近年来大规模临床试验为非维生素K 依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin

K-dependent new oral anticoagulants，NOACs ）用于PE 或VTE 急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

（1）达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER 试验比较了VTE 患者达比加群（150mg ，每日2次）与华法林的治疗作用，主要观察事件为有症状、客观确诊的VTE 患者的6个月复发率，共纳入2539例，21％仅有PE ，9.6%同时有PE 和DVT ，两组均给予肠道外抗凝剂，平均10天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林（HR 1.10; 95% CI 0.65–1.84），大出血事件无统计学差异，但达比加群的所有出血事件更少（HR 0.71; 95% CI 0.59–0.85）。RE-COVER II研究纳入2589例患者，进一步验证了这一结果。

（2）利伐沙班：为直接Xa 因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT 和EINSTEIN-PE 试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服（15mg ，每日2次，3周；继以20mg ，每日1次）在控制VTE 复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗（HR 1.12; 95% CI 0.75–1.68），两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低。

（3）阿哌沙班：是直接Xa 因子抑制剂。依据AMPLIFY 研究，阿哌沙班单药口服治疗（10mg ，每日2次，7天；继以5mg ，每天2次）在减少复发症状性VTE 或VTE 相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗（相对风险RR 0.84; 95% CI 0.60–1.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低（RR 0.31; 95% CI 0.17–0.55; 优越性P

（4）依度沙班：是直接Xa 因子抑制剂。Hokusal-VTE 研究比较了依度沙班与华法林的作用。依度沙班在主要有效性事件（复发症状性VTE 或致死性PE ）方面不劣于华法林，且主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率更低。

上述试验结果提示NOACs 治疗VTE 的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全。目前，NOACs 可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I ，B ）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I ，B ）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（Ⅲ，A ）。

3. 溶栓治疗

3.1 临床常用溶栓药物及用法

我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA ）两种。

（1）尿激酶： 2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min ，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注12～24 h ；或者采用2h 溶栓方案：300万IU 持续静脉滴注2h 。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行。

本指南建议我国尿激酶治疗急性PE 的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。

（2）rt-PA ：2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：100mg ，2h 内静脉给予；或者按0.6 mg/kg给药，静脉注射15min 。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE 研究组rt-PA 治疗急性PE 的临床研究结果，共入选118例急性PE 患者，其中65例采用半量（50mg ）持续静脉滴注2h ，53例采用全量（100mg ）持续静脉滴注2h ，结果显示半量rt-PA 溶栓治疗PE 与全量相比有效性相似且更安全，尤其体重

论。

本指南推荐rt-PA 用法：50～100 mg持续静脉滴注2h ，体重

3.2 禁忌证

绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。

相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA ）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压>180 mm Hg) ；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。

3.3 溶栓时间窗

肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE 溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此, 在急性PE 起病48小时内即开始行溶栓治疗, 能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE 患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

4. 外科血栓清除术

1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE 、选择性的中高危PE ，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出

血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO 功能分级和生活质量均获得提高。

5. 经皮导管介入治疗

介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。

6. 静脉滤器

不推荐PE 患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A ）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE 患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa ，C ）。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE 急性期病死率，但增加VTE 复发风险

[46]。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。

7. 早期出院和家庭治疗

筛选不良事件风险低的急性PE 患者早期出院和行院外治疗。PESI 是迄今最为有效的多风险预测模型。低PESI 分级（I 级或Ⅱ级）可作为急性PE 患者进行家庭治疗的标准[47]。简化版的PESI （sPESI ）对于鉴别低危PE 具有很高的敏感性，但在选择早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接的证据。NT-proBNP 可用于选择适于家庭治疗患者，临床评估为低危PE 、同时NT-proBNP 水平