合理选择肝脏血管瘤的手术指征和治疗方法

86肝胆外科杂志2002年4月第10卷第2期　J ou rnal of H ep atobiliary S u rg ery , V ol . 10, N o . 2, A p r . 2002

合理选择肝脏血管瘤的手术指征和治疗方法

朱化刚　耿小平

【关键词】　肝脏血管瘤; 手术; 适应证

【中图分类号】　R 657. 3　　【文献标识码】　C 　　【文章编号】　100624761(2002) 0220086202

　　肝脏血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤, 估计人群中的发病率为0. 7%～7%, 发病年龄多见于30～60岁, 女性较男性多见[1～3]。病或形成原因目前尚不清楚, , , 以、, 以往多数外科医。近年来, 由于影像学技术的发展, 肝脏血管瘤的病人明显增多, 其中多数系体检偶然发现的无症状病人或因腹部其它疾病进行常规影像学检查时被意外发现的, 亦称之为

(Inciden tal hep atic hem an 2“偶然性肝脏血管瘤”

gi om a ) 。鉴于现代影像学检查可以在手术前确诊肝脏血管瘤, 而且通过对肝脏血管瘤病人的随访和外科治疗效果的确定, 目前对肝脏血管瘤有了新的认识, 因而有必要对其手术指征和治疗方法进行合理的评价。

1　手术指征的选择

[2]

Gando lfi L 等通过超声检查对123例肝脏血

管瘤病人进行1～5年自然病程随访研究, 结果发现5c m 以下的肝脏血管瘤无体积增大和临床症状出现; 即使在19例大于5c m 的肝脏血管瘤病人中, 也只有1例病人出现血管瘤体积增大且不伴有临床症状, 作者认为血管瘤体积增大的原因可能是由于瘤体内出血或血栓形成、瘤体血管腔扩张, 而不是瘤体新生血管形成所引起; 在瘤体大于5c m 的巨大肝脏血管瘤病人随访中未发生破裂出血等并发症。尽管有学者认为肝脏血管瘤破裂出血的死亡率高达75%, 但小于10c m 的肝脏血管瘤罕见破裂出血。国内吴孟超教授曾报告切除的1例巨大肝脏海绵状血管瘤病人, 瘤体大小达63c m ×48. 5c m ×40c m , 亦未曾发生过破裂出血。根据上述肝脏血管瘤的自然

【作者单位】安徽医科大学第一附属医院普外科, 合肥　230022【作者简介】朱化刚, 男, 副教授、副主任医师, 硕士学位。【收稿日期】2002-02-10

, 但是肝脏手术仍存在一定的手术风险和并发症。在最近的一组747例肝切除术报告中, 术后并发症的发生率达22%, 重大并发症的发生率为8%, 择期肝切除术的死亡率为3. 9%[5]。我院普外科近10年进行的肝脏血管瘤手术无死亡病例出现, 但手术并发症发生率为25. 6%, 从肝脏手术存在的风险和并发症角度, 对明确诊断肝脏血管瘤的病人, 在无明显临床症状或并发症出现时, 是否采用手术治疗值得进一步讨论。在临床上我们也遇到少数无症状的肝脏血管瘤病人在手术后出现与手术有关的腹部不适症状。在术前存在腹部不适或疼痛症状的病人, 手术后也有部分病人的症状不能缓解或持续存在。因此, 我们认为肝脏血管瘤的手术指征应该限于:(1) 血管瘤大于10c m , 生长较快或有与血管瘤有关的明显临床症状; (2) 出现与血管瘤有关的并发症, 如破裂出血、Kasabach 2M erritt 综合征等; (3) 不能除外肝脏恶性肿瘤时; (4) 对位于肝脏边缘或切除风险较小部位的肝脏血管瘤, 如同时合并有其它需要进行上腹部手术的疾病时, 亦可以考虑手术。而对那些体积较小而且无症状的肝血管瘤进行手术治疗则可能是得不偿失, 这些本无需特殊治疗的病人将面临手术风险并不能从中获益。有些严重并发症可能使病人生活质量大大下降甚至危及病人生命。2　治疗方法的选择

对肝脏血管瘤病人选择何种治疗方法是外科医师一直在探讨的问题。对于许多无症状、瘤体较小的肝脏血管瘤病人可以采用定期影像学检查随访观察, 有服用避孕药病史的病人应停用避孕药, 以免刺激血管瘤生长。在有手术指征的病人, 治疗方法包括介入栓塞治疗、肝叶或段切除术、不规则肝叶或段切除术、摘除术、缝扎术、以及微波固化、无水酒精注射等。

肝胆外科杂志2002年4月第10卷第2期　J ou rnal of H ep atobiliary S u rg ery , V ol . 10, N o . 2, A p r . 200287

尽管肝脏血管瘤的介入栓塞治疗受到一些学者的推荐, 但黄志强教授[6]报告通过介入方法经肝动脉内栓塞治疗肝脏血管瘤可能造成广泛的胆管损伤和狭窄, 其原因与使用鱼肝油酸钠或无水乙醇作为栓塞剂造成胆管缺血有关, 目前临床上对这些病人的治疗十分困难。由于介入栓塞治疗肝脏血管瘤存在的危险性, 我们认为临床上不宜采用这种治疗方法。对于一些临床上不能除外肝脏恶性肿瘤的病人应该采用切除手术, 根据病变所在的解剖位置来选择相应的肝叶(段) 切除术或不规则肝叶(段) 切除术。对于术前已明确诊断的肝脏血管瘤病人, 张选择血管瘤摘除术, , 少、简单, , 给机体带来不利的影响或引起各种并发症。微波固化和术中无水酒精注射的应用主要限于不能完全切除或摘除的巨大肝脏血管瘤残留瘤体组织。

在肝脏血管瘤手术中是否进行全肝或半肝血流阻断取决于瘤体的位置和大小, 对于邻近重要血管的巨大肝脏血管瘤, 我们建议常规采用预置肝血流阻断带, 做好全肝血流阻断的准备, 以便术中发生大出血时能够得到及时而有效的处理。

此外, 对于因其它疾病腹部手术探查中发现的意外肝脏血管瘤处理, 应该根据手术部位和疾病的性质决定。下腹部或左侧腹手术由于切口位置的选择不利于肝脏的显露, 一般不能同时进行肝脏血管瘤手术。上腹部手术, 尤其右侧腹手术, 肝脏可以得到较好的显露, 可以同时进行肝脏血管瘤手术, 值得提出的是原准备施行的腹部手术应该为良性疾病, 对上腹部恶性肿瘤的手术中不宜同时进行肝脏血瘤

手术, 以免增加癌肿种植转移的机会。但对于多发小血管瘤则不主张手术处理, 对右后叶和近膈肌部的血管瘤, 由于显露不好, 也不宜勉强切除。

总之, 肝脏血管瘤的手术指征我们认为应该从严掌握, 但对有明显临床症状、或有并发症(如破裂出血等) 、或瘤体直径大于10c m 的病人应该积极选择手术治疗。规则或不规则肝叶(段) , 以及外科治疗并不一定能完全缓解病人术前存在的所有症状。由于肝脏血管瘤系良性疾病, 从减少手术并发症和医患矛盾的角度, 建议肝脏血管瘤手术由具有一定经验的肝胆外科医师来完成为好。参考文献:

1　O zden I , Em re A , A lper A , et al . L ong 2ter m results of surgery fo r

. A rch S u rg , 2000, 135(8) :9782981. liver hem angi om as

2　Gando lfi L , L eo P , So l m i L , et al . N atural h isto ry of hepatic hae 2m angi om as :clinical and ultrasound study . Gu t , 1991, 32(6) :6772680.

3　Farges O , D aradkeh S , B is m uth H . Cavernous hem angi om as of

the liver :are there any indicati ons fo r resecti on ? W orld J S u rg , 1995, 19(1) :19224.

4　R eddy KR , K liger m an S , L evi J , et al . Benign and so lid tumo rs of

the liver :relati onsh i p to sex , age , size of tumo rs , and outcom e .

A m S u rg , 2001, 67(2) :1732178.

5　Belgh iti J , H iram atsu K , Beno ist S , et al . Seven hundred fo rty 2

seven hepatectom ies in the 1990s :an update to evaluate the actu 2al risk of liver resecti on . J A m Coll S u rg , 2000, 191(1) :38246. 6　黄志强. 胆管损伤:肝胆外科永久的议题. 中华普通外科杂志,

2001, 16(6) :3712373.

(本文编辑　孟翔凌)

・消　息・

本刊2003年各期中心内容预告

第一期　急性胰腺炎诊断与治疗

第二期　门脉高压症与阻塞性黄疸第三期　小儿肝胆外科

第四期　肝脏外科实验与临床研究第五期　肝门胆管癌与胆道介入治疗第六期　胰腺肿瘤的外科治疗