保险公司未及时作出理赔核定的法律后果

保险公司未及时作出理赔核定的法律后果

甘肃省酒泉市肃州区人民法院

( 2010)酒肃法民二初字第166号民事判决书

（2010年5月17曰）

【案情】

2009年6月27日，郭某通过其所在村委会向某保险公司投保了农民团体重大疾病保险，保险期 间为1年。根据合同约定，当被保险人患有约定重大疾病时，保险人应向被保险人支付重大疾病保险 金30 000元。2009年l2月13日，郭某突发疾病经医治无效死亡。2009年12月24日，郭某丈夫向 某保险公司提交了理赔材料，但由于递交的理赔材料对于死亡原因的疾病没有确定性结论，保险公司 要求其进一步提供材料以便判断郭某是否死于承保疾病，故而，保险公司一直未予理赔。2010年4 月，郭某丈夫将某保险公司诉至法院

【判决书正文】

原告：薛某，系郭某之夫。

原告：郭某之子。

原告：郭某之女。

被告：某保险股份有限公司酒泉中心支公司。

原告诉被告某保险股份有限公司酒泉中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案， 本院受理后，依法由审判员孟庆河独任审判，公开开庭进行了审理。原告以及原、被告双方委托代理 人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2009年6月27日，原告薛某为其妻郭某缴纳保险费120元，购买了被告保险公司农民 团体重大疾病保险，被告出具了疾病保险费专用收据载明：被保险人为郭某，受益人、法定继承人栏目 空白。2009年12月13日，郭某突发疾病住酒泉市人民医院救治无效，因心源性猝死、急性心肌梗死 疾病于2009年12月15日去世。在郭某发病住院及去世后，原告均将以上情况告知被告，并于2010 年1月正式向被告提出保险理赔请求，被告在收到原告提供的诊断证明、住院病历等资料后，被告以 缺少心电图要求继续提供为由至今未能理赔。现要求被告支付保险金30 000元，赔偿损失2000元。

被告辩称，原告的部分陈述与事实不符，蔼哈同是村委会与我公司签订的，并非与原告本人签订。且因

原告至今没有向本公司提供索赔申请双医院的诊断资料，我公司无法赔付，请求法庭驳回原告的诉讼请求。 经审理查明，2009年6月27日，原告薛某为其妻郭某购买了被告保险公司的团体重大疾病保险（农 村B 款），约定：“一、保险范围：年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常劳动的农民均可参加本保 险。„„四、保险金额及保险费：保险金额每人30 000元；保险费每人120元。本保险所指重大疾病(23 种) ：(1)急性心肌梗死或急性心肌梗塞。(2)„„”合同签订后，原告薛某依合同约定向被告缴纳保险费 120元，被告出具了疾病保险费专用收据载明：被保险人为郭某，受益人、法定继承人栏目空白，保险期 限：自2009年6月28日零时起至2010年6月27日二十四时止（交费之日起七日后生效）。2009年12 月13日14时30分，被保险人郭某因突发疾病入住酒泉市人民医院救治，于2009年12月15日3时10 分死亡，酒泉市人民医院以死亡原因为心源性猝死、急性心肌梗死出具了死亡病人报告书。2009年12 月24日，原告向被告提交了理赔材料，被告为原告出具了《意健险理赔材料交接凭证》。至今被告未能 依保险合同向原告支付保险金，致原告起诉来院，要求被告支付保险金30 000无，并承担损失2000元。 上述事实，有团体重大疾病保险（农村B 款）条款、保险费专用收据、酒泉市人民医院死亡病人报 告书、意健险理赔材料交接凭证投保单及双方陈述予以证实。

本院认为，原告薛某作为投保人以其妻郭某为被保险人在被告保险公司投保《团体重大疾病保险 （农村B 款）》，并交纳了相应的保险费，被告保险公司经过审核后给原告薛某出具了《某保险股份有 限公司疾病保险费专用收据》，双方当事人之间的保险合同依法成立。《团体重大疾病保险（农村B

款）》第六条第二项约定：“本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对确实属于保

险责任的，在与被申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于 保险责任的，向被保险人发出拒绝给付保险金的通知书。”《中华人民共和国保险法》第二十三条规定： “保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的， 应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”因被告在法定期限内未及时作出核定并酿成纷 争，原告的主张应予支持。原告主张赔偿损失，无事实依据，不予支持。依据《中华人民共和国保险 法》第十三条、第十四条、第四十=条第一款第（一）项规定，判决如下：

被告保险公司支付原告30000元，于判决生效后十曰内给付。

如果未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百 二十九条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费600元，由被告保险公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十‘五日内，向本院递交上诉状及副本一式三份，上诉于甘 肃省酒泉市中级人民法院。

审 判 员 孟庆河

二O-O 年五月十七日

书 记 员 于永祥

【评析】

本案发生于保险公司在等待理赔申请人提供材料期间，保险公司因为缺少材料无法就事故是否 属于保险责任范围做出判断。

依据《保险法》的规定，保险人应在法律明确规定的时限内就保险责任做出核定，法定时限最长为 30日，合同另行约定的除外，且核定不属于保险责任范围的，应于核定后3日内出具拒赔通知。本案 中，被保险人提出索赔请求后，保险人未就是否属于保险责任做出核定，且在33天内也没有出具拒赔 通知，法院据此认为保险公司自第34日起在法律上丧失了对赔偿请求的抗辩权，认定保险公司认可 了保险事故属于保险责任范围的事实，并径行判决保险公司承担保险责任，而不再审理被保险人是否 死于承保疾病。

本案败诉的根本原因是保险公司人员对于《保险法》明确的保险人理赔程序和时限理解不充分， 没有意识到不及时履行核定义务会导致正当抗辩权的丧失。通过这一案例，应当充分认识到程序上 的瑕疵所带来的不利后果，明确在理赔阶段应对于法定的核定时限严格执行的必要性。因此，建议对 于正式索赔申请提交的时间要有书面记录，对于事故及损失进行及时核定。确因被保险人原因无法 及时核定的，尽星告知保险金申请人／索赔申请人核赔所需时间并取得其书面同意。确实无法取得书 面同意的，应在正式索赔申请提交后33日内出具拒赔通知，拒赔理由可为“因被保险人某某行为而无 法核定事故是否属于保险责任”，以确保实体抗辩权不要丧失。因第三方原因，而非被保险人和保险 人过错，导致无法核定事故是否属于保险责任的，应当尽量取得保险金申请人／索赔申请人的理解，并 取得其书面同意。确实无法取得书面同意的，应在正式索赔申请提交后30天内，出具书面通知，对无 法核定的原因做出书面说明，表明保险人在理赔过程中不存在过错。