高血压病防治新指南
1999年10月8日，《中国高血压病防治指南》公布了。这份新指南，不仅为临床医生提供了具体的高血压病的治疗规范，而且对众多的高血压病患者来说，也是一个福音，因为患者可以从指南中获得与高血压病、心脑血管病长期斗争所必需的各种知识。这份新指南涉及的内容非常广泛，在此撷取读者较为关心的几项内容予以介绍。 正常血压标准降低了，这意味着原本不属于高血压病患者，现在也可能踩上了“高压线”，治疗就应赶早。 正常血压标准降低了 现在规定正常血压的标准为：收缩压 以前，正常血压的标准为收缩压 高血压病患者常同时具有多种危险因素，只注意血压升高而忽视其他危险因素是错误的。因此，对高血压病患者需要在绝对危险性水平方面进行分层。 是否危险，并不只与血压有关 高血压病患者的危险性不仅取决于血压水平，还取决于是否存在其他危险因素，以及合并心脑血管疾病的情况。例如，有两名男性患者，血压同为145/90毫米汞柱（19.3/12千帕）。其中一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史;另一名40岁，无糖尿病和其他心血管病史。那么，前者在一年内发生心血管病事件的危险比后者高20倍。采用危险性水平分层，将高血压病患者分为低危、中危、高危、极高危四种，是十分必要的。 低危 高血压1级，无其他危险因素。这组患者10年内发生心血管病的机会 中危 高血压2级，或者高血压1、2级同时存在1～2个危险因素。这组患者10年内发生心血管病的机会为15%～20%。应观察血压3～6个月，如果血压肯定超过正常标准，再进行降压药物治疗。 高危 高血压1、2级，同时有3个或更多危险因素，或者有糖尿病，或者有心、脑、肾等器官损害；或者高血压3级。这组患者10年内发生心血管病的机会为20%～30%。应该实施降压药物治疗，同时控制并存的危险因素。 极高危 高血压3级，同时有1种以上危险因素；或者高血压1～3级，并且已经有并发症，属于极高危患者。这组患者在10年内发生或再发生心血管病的机会在30%以上。应该对高血压病和并存的危险因素以及临床疾病进行药物治疗。 有些高血压病患者药物控制得不理想，也有的药物对这个人有效，对那个人却疗效不明显，医学家为此提出了4项基本用药原则。 怎样用药效果最好 治疗目的：在3～6个月，将血压控制在目标值以下：中青年患者和合并糖尿病患者的血压，应 在降压治疗过程中应遵循4项原则：①开始治疗时，使用小剂量药物以减少不良反应;②合理的药物联合，以达到最大的降压效果；③初始治疗方案无效，或有明显不能耐受的不良反应，可改用另一种治疗方案；④尽可能使用长效降压药，以提高治疗依从性和减轻血压波动。 目前六大类降压药，即利尿剂（如双氢氯噻嗪）、β阻滞剂（如倍他洛尔）、转换酶抑制剂（如卡托普利）、钙拮抗剂（如硝苯地平）、α阻滞剂（如哌唑嗪）和血管紧张素Ⅱ拮抗剂（如氯沙坦），都适用于初始降压治疗，因为降压治疗的益处主要来自长期持续的血压降低。然而，实际使用时有不少因素可影响降压药的具体选择，例如社会经济因素，患者的心血管危险因素，存在合并症与并发症的情况，患者对各类药物的降压疗效和不良反应，以及与其他药物的相互作用等。为此，可采用合理的药物联合。这里推荐以下5种有效的联合降压治疗方案：利尿剂和β阻滞剂;利尿剂和转换酶抑制剂或血管紧张素II拮抗剂；二氢吡啶类钙拮抗剂和β阻滞剂；钙拮抗剂和转换酶抑制剂；α阻滞剂和β阻滞剂。我国自行研制的一些固定剂量复方降压制剂，价格较低，服用方便，有一定的降压疗效，也可用于低危和中危高血压病患者。 有些患者经治疗后血压下降，就停止治疗，也有的患者治治停停，这是不妥的。现在强调患者应长期有效地控制血压。 一旦确诊 终身治疗 降压治疗开始以后，在3～6个月内患者要定期随诊，根据流程图所示情况调整治疗方案。 专家强调，控制血压切忌“三天打鱼，两天晒网”。患者对治疗的依从性十分重要，应与医生之间保持经常性的良好沟通，包括家属在内，应尽可能了解治疗计划，并学会自测血压。 合理的治疗方案和良好的治疗依从性，可使患者的血压长期控制在目标值以下。如果未能达到血压控制目标值，应考虑以下原因：治疗依从性较差；未改善生活行为，例如过多饮酒，体重增加，盐摄入过多；并发肾脏损害;可能同时服用了升高血压的药物，例如非类固醇性抗炎药;可能有继发性病因;当然也可能有血压测量本身的假象，例如肥胖者未使用合适的袖带，或单纯性诊所高血压病（白大衣性高血压病）。其中，最主要的原因是服药依从性较差，纠正的办法除了采用上述提高治疗依从性的措施外，开始一个新的治疗方案可能有效。