面神经的走形分布与临床进展

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Chinese J ournal of Practical Aes thetic and Pl as tic Surgery, 2005. Vol. 16No. 2

面神经颅外段的走行分布及临床应用研究进展

刘安堂, 江 华

=中图分类号>R782 =文献标识码>A =文章编号>1672-7290(2005) 02-0116-02

面神经起于桥脑下部的面神经核, 自茎乳孔出颅后称

面神经颅外段。面神经是面部主要运动神经, 支配包括颈阔肌的面部表情肌、茎突舌骨肌及二腹肌后腹[1]。在颅外的行程中又因穿经腮腺而分为腮腺前段、腮腺内段和腮腺后段。1 面神经腮腺前段

1. 1 腮腺前段的行程及走行层次 腮腺前段长10~15m m, 主干绝大多数为1根[2], 由茎乳孔穿出后, 在相当于下颌支外后缘乳突前、耳垂上方距皮肤表面约20~30mm 深处继续前行, 走行于外耳道软骨与二腹肌后腹所形成的/V 0形间隙, 并向前下越过茎突浅面、面后静脉和颈外动脉进入腮腺[1]。

在腮腺内, 面神经先发出耳后神经(向后走行, 经腮腺与胸锁乳突肌间行至乳突表面支配耳后肌、耳上肌、枕肌) 、二腹肌神经(向下走行, 在二腹肌后腹中部进入后腹, 支配该肌) 、茎突舌骨肌支(进入茎突舌骨肌中间部支配该肌) [3], 后发出支配面部表情肌的分支。

1. 2 腮腺前段的体表投影及解剖标志 面神经腮腺前段位置恒定, 其体表投影约与耳垂下端相一致, 易于显露, 是手术中解剖面神经颅外段的常选部位。一旦因肿瘤切除术导致面神经损伤缺如, 可在此行面-面神经、或面-舌下神经、或面-副神经、或面-膈神经吻合术。此处也是面神经阻滞麻醉的进针点[4]。

茎突易扪及, 可作为寻找面神经主干的重要标志。但茎突变异较多, 特别是颈部肌肉比较发达者, 扪及相当困难。此时, 可在乳突找到胸锁乳突肌的附着处, 并显露其深部的二腹肌后腹, 在胸锁乳突肌上部前缘和二腹肌浅面将腮腺连同腮腺筋膜分离并翻向前上方, 于乳突前内缘疏松结缔组织内寻找面神经主干[5]。此法优点是:肌性附着处的标志明确而易显示, 浅面无重要的血管神经, 同时可以保证腮腺的完整性。2 面神经腮腺内段

面神经的腮腺内段是面神经穿经腮腺实质的一段。面神经主干经二腹肌后腹上部、茎突根和茎突舌骨肌三者的浅面行向前下外, 从腮腺的后内侧进入腮腺颊部实质, 行于腺小叶间的疏松结缔组织中。继续向前下方行一短段, 在下颌头下约20mm 处越过面后静脉和颈外动脉浅面, 87. 7%分为上下两干[2]。上干较粗, 长6~23mm, 向前上走行, 称颞面干; 下干较细, 长4~20m m, 沿下颌支后缘向前下走行, 称颈面干。上干主要发出颞支、颧支和颊支, 下干主要发出颊支、下颌缘支和颈支[2]。上下干间有广泛的吻合支, 相互交织形成面神经

作者单位:第二军医大学附属长征医院整形外科, 上海 200003 第一作者:刘安堂(1979-) , 男, 山东淄博人, 医师, 硕士.

的腮腺丛[4,6]。正常情况下, 神经外膜与腮腺组织界限清楚; 但在病理情况下, 两者粘连紧密, 分离困难。若有腮腺肿瘤或脓肿时, 可暂时压迫神经引起面瘫。3 面神经腮腺外段

面神经腮腺丛发出5组放射状分支, 分布于颌面部5个区域的表情肌, 因而得名颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。3. 1 颞支 颞支有1~4支, 多数2~3支(占82%), 分出后即上行至下颌骨髁突浅面或前缘出腮腺上缘, 依据支配区域分为眼支、额支和耳支[7]。耳支行程短, 支配耳上肌、耳前肌及耳屏肌; 额支和眼支在颞浅动脉前方(7? 3) mm [8]处越过颧弓, 分别支配同侧的额肌和眼轮匝肌、皱眉肌。耳屏下5mm 距耳屏前15m m 处做向眉梢方向的连线, 为面神经颞支体表投影。

姜平等[9]观察在颧弓上缘处, 颞支均经过颧弓全长的后1/2部分, 并提出手术需凿开颧弓时, 为避免损伤神经应从前部向后逐渐将骨膜剥离。面神经颞支越过颧弓浅面到达颞区, 走行过程中逐级发出分支并互相吻合, 在额肌、眼轮匝肌外缘附近吻合支增多形成密集复杂的/吻合网0[6,8]。雷涛等[8]以颞浅动脉额支、颧弓和经过额结节的矢状线所围成的三角形定位为颞支的分布区域。颞浅动脉额支解剖变异小, 位置表浅, 用手指可触摸其走向; 颧弓为骨性标志。二者与经过额结节的矢状线所组成的区域在实际操作中容易标记。

颞区筋膜层包括颞浅筋膜和颞深筋膜的浅、深两层[7,10, 11]。颞浅筋膜在颧弓下腮腺区内与面部的SMAS 相延。颞深筋膜在颞肌浅面的上部呈单层, 向下分为浅、深两层, 浅层走行于颧弓的浅面与腮腺咬肌筋膜相延续, 深层走行于颧弓的深面与咬肌后筋膜延续。面神经颞支出腮腺实质后仍被腮腺咬肌筋膜所包绕, 于颧弓下(4. 5? 1. 2) mm 处穿出筋膜[12], 向上越过颧弓进入颞区。颞支在跨过颧弓及穿过颞区时, 均走行于颞浅筋膜与颞深筋膜浅层之间一层称为腱膜下平面的疏松间隙内[7, 10,11], 也称颞中筋膜[4]。但该平面前下接近颧弓部, 颞浅筋膜逐渐变薄甚至被脂肪浸润, 腱膜下平面消失而代之以致密的纤维连结。如果通过此平面分离到达颧弓, 就很易损伤神经[7, 10]。

3. 2 颧支 周建平等[13]观察颧支数量为1~5支, 多数2~4支(占97%) 。一些分支于颧弓中点稍后处越过颧弓表面, 分布至眼轮匝肌上份。另一些分支, 一部分在颧弓下缘中点处向前上沿颧弓表面前行, 不越过颧弓上缘; 一部分则在颧弓下缘下约6. 9mm 处出腮腺后前行, 经颧大肌、颧小肌和上唇方肌的深面入肌并支配这些肌肉。颧支之间、颞颧支之间和颧颊支之间均有分支互相吻合[6], 其投射区域为乳突根外侧缘到眉弓外侧端和鼻尖的两条连线所成的夹角区域[2]。

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中国实用美容整形外科杂志2005年4月第16卷第2期

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发出两支分支, 向前下平行于下颌体下缘走行, 支配颈阔肌前上部, 称之为颈支的下颌下分支。

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与颞支相似, 但平面更深; 在颧弓上缘下方的分支走行于咬肌和咬肌筋膜之间, 而并非走行于S MAS 下[4]。SMAS 与咬肌筋膜间有少许疏松结缔组织相隔, 因此在SMAS 和咬肌筋膜之间采用钝性分离时, 可避免损伤面神经。但体瘦者, 此层组织也可缺乏[12]。过咬肌后颧支行于颧骨的表面, 与颧骨仅隔一薄层筋膜和脂肪组织, 距骨膜最小深距为1mm [14]。在颧大肌表面上1/3恒定有一颧支跨过, 因此面部多层次剥离除皱术应只在颧大肌中下2/3段区域进行剥离, 以避免损伤面神经[12]。

3. 3 颊支 颊支有1~5支, 以2~3支为主(占75%) [2, 15], 出腮腺前缘后, 多数分支在腮腺导管上下约1cm 的范围内与导管平行向前走行; 也有与导管交叉的, 交叉位置距腮腺浅出点1~6mm

[15, 16]

。颊支出腮腺后走行于腮腺咬肌筋膜

内, 此筋膜包裹腮腺, 在腮腺前缘融合后覆盖咬肌, 其浅面依次为S MAS 下脂肪组织和SMAS, 故在咬肌筋膜表面采取SMAS 下钝性分离可避免损伤颊支[4, 12]。出腮腺至咬肌前缘之前, 腮腺导管也走行在此筋膜中, 故在手术需切除腮腺导管时, 应注意勿损伤颊支[2, 17]。

在颧大肌外缘和咬肌前缘之间为SMAS 下脂肪组织与腮腺咬肌筋膜融合成的面深筋膜, 填充于眶下间隙和颊间隙内, 并在颊脂垫表面形成薄弱的包膜[17]。面神经颊支在包膜内广泛分支, 并与下位颧支交织吻合形成吻合结, 再由吻合结发出神经纤维支配下面部的大部分表情肌, 如颧大肌、颧小肌、颊肌、提口角肌、提上唇肌和口轮匝肌等[6]。一旦某一支受损伤, 相应表情肌可从吻合支获得神经再支配, 肌肉功能无明显影响。临床上, 常选取面神经颊支的1~2分支作为受区的吻合神经, 做跨面神经移植, 而不明显影响面部功能。3. 4 下颌缘支 下颌缘支位置表浅, 分为1~4支, 以2~3支居多, 均发自面神经的颈面干, 此处相当于下颌角与耳垂连线的中点, 位于腮腺实质之中[18,19]。下颌缘支出腮腺后, 总是走行于面后静脉浅面, 与面动脉在距下颌支后缘约40mm 、距下颌骨下缘约10mm 处交叉[19]。在面动脉后方时被咬肌筋膜覆盖, 咬肌筋膜浅面尚有薄层脂肪和SMAS [4,17]。跨越血管时, 下颌缘支穿出咬肌筋膜并有较多分支互相吻合, 多数(85%~92. 6%) 经其浅面, 少数(2%~7. 4%) 经其深面, 也有的分支包绕面动脉, 最终分布于下唇颏部诸肌

[6,19, 20]

[2]

。

下颌缘支多数走行于下颌体下缘以上, 并且在面动脉之前, 最低不超过下颌体下缘5mm; 在面动脉之后, 最低距下颌体下缘30mm; 并据此提出手术切口在面动脉之前时应距下颌体下缘至少5mm, 在面动脉之后时其距离至少2横指或30mm, 以避免损伤此神经[19]。

3. 5 颈支 颈支有1~2支, 多数为1支[2], 起自颈面干, 在腮腺内几乎垂直下降, 越过面后静脉浅面后立即在腮腺下缘浅出, 于下颌角后下方进入颌下三角, 行至颈阔肌深面支配该肌, 浅面与颈阔肌之间有薄层疏松结缔组织, 并与耳大神经广泛吻合, 故可利用耳后区的皮瓣进行皮肤移植。88%和颈皮神经形成颈浅袢, 4%和下颌缘支有交通。颈支距颌下缘的距离, 成人为6~26mm, 平均为(12. 26? 4. 86) mm 。[20]