大隐静脉曲张

首次病程记录

患者 ，男，45岁，汉族，已婚，系射阳县特庸镇九里村农民；因发现左下肢静脉蚓状变十年伴溃破、肿痛半年入院。病史特点如下：

1.患者为中年男性。

2.患者十年前无意发现左下肢静脉蚓状变，尤在站立时明显；无肿胀，无寒战发热、咳嗽咳痰、胸闷气急；当时未予重视及治疗。后患者发现左下肢静脉较前明显屈曲突出，部分呈团块状改变；曾在本院门诊诊为“左下肢大隐静脉曲张”，予保守治疗。半年前，患者发现左下肢静脉明显突出，且内踝部皮肤溃破、肿痛，在当地医院换药治疗，效果差；近日至本院予左下肢静脉造影示：左下肢交通支静脉瓣膜关闭不全，深静脉功能良好；现入院要求手术治疗。

3.查：T:36.5℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/90mmHg

神志清楚，发育正常，营养好，自动体位，步入病房，检查合作。头颅无畸形，颈部软。气管居中，两侧甲状腺不大；两肺呼吸音清晰，心律齐，各瓣膜听诊区无明显器质性杂音；腹部平软，无手术疤痕及胃肠型，腹部无压痛及反跳痛，肝脏、脾、胆囊肋下未及，腹内未及明显包快，腹水征阴性，肠鸣音4次/分。肛门外阴未检；脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，两下肢欠对称，左下肢稍肿胀；左下肢大隐静脉全程扩张、屈曲、突出，部分呈团块状改变；左胫前见一直径1.0cm溃疡，肿胀，附脓苔，周围软组织红肿，压痛；股三角区无压痛；左下肢活动好。右下肢浅静脉轻扩张，活动好。神经系统无异常。

4.实验室及器械检查：左下肢深静脉造影（本院，2012-07-03）左下肢交通支静脉瓣膜关闭功能不全。深静脉功能良好。

入院诊断：左下肢大隐静脉曲张伴溃疡感染；左下肢淋巴管炎。

诊断依据：1.因发现左下肢静脉蚓状变十年伴溃破、肿痛半年入院。2.两下肢欠对称，左下肢稍肿胀；左下肢大隐静脉全程扩张、屈曲、突出，部分呈团块状改变；左胫前见一直径1.0cm溃疡，肿胀，附脓苔，周围软组织红肿，压痛；股三角区无压痛；左下肢活动好。右下肢浅静脉轻扩张，活动好。3.左下肢深静脉造影（本院，2012-07-03）左下肢交通支静脉瓣膜关闭功能不全。深静脉功能良好。

鉴别诊断：1.右下肢脉管炎：患者有间隙性跛行病史，足背动脉搏动弱或消失；CT-A可鉴别。

2.左下肢深静脉血栓形成：有左下肢肿痛病史，静脉造影可见血栓影。

诊疗计划：1.进一步检查，积极术前准备；2.排除手术禁忌，择期手术治疗。

主治医师 林卫华 手术记录

麻醉成功后，平卧位，常规消毒术野，铺无菌单；

取右侧腹股沟下方斜切口长约5CM，切开皮肤、浅、深筋膜，分离显露右侧大隐静脉主干，分离结扎各分支，距股静脉入口约0.5CM处切断主干，近端双重结扎，远端置入剥离器分段抽剥至右踝内上方顺利，查术野无渗、出血，缝合各切口，右下肢弹力绷带加压包扎。 手术顺利，术毕安返病房。

首次病程记录

发现右下肢静脉呈蚯蚓状隆起10年余

病人10年前始发现右下肢大隐静脉迂曲、扩张、呈蚯蚓状改变，10年来上述症状进一步加重，并出现右小腿皮肤呈黄褐色色素沉着，遂至本院门诊，拟“右下肢大隐静脉曲张”收住入院；

准备行手术治疗，病程中无畏寒、发热等不适史，无右下肢外伤史。近日病人纳可，睡眠佳，大小便正常。

否认有“肝炎，伤寒，结核”等传染病病史，无外伤史及输血史，否认有特殊食物药物过敏史，预防接种史不详。

出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认有毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。适龄结婚，子女体健。

否认有“高血压，糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

发育正常，营养良好，无特殊面容，自动体位，意识清楚，检查合作；全身皮肤黏膜未见出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏区，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见有颈部静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，5次／分；肛门外生殖器无畸形；各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

右下肢大隐静脉迂曲、扩张，右小腿皮肤呈黄褐色色素沉着，右下肢深静脉功能试验阴性。余肢体及脊柱无畸形，活动自如。

右下肢顺行性静脉造影（2012-08-28）：右下肢交通支静脉瓣膜关闭功能不全，深静脉功能尚好。

首次病程记录

病人，董秀霞，女，43岁，江苏射阳人，病人因发现右下肢静脉呈蚯蚓状隆起10年余入院，其病史特点为：

1.中年女性病人；

2.病人10年前始发现右下肢大隐静脉迂曲、扩张、呈蚯蚓状改变，10年来上述症状进一步加重，并出现右小腿皮肤呈黄褐色色素沉着，遂至本院门诊，拟“右下肢大隐静脉曲张”收住入院；准备行手术治疗，病程中无畏寒、发热等不适史，无右下肢外伤史。近日病人饮食可，睡眠佳，大小便正常。

3.体检：T：36.4℃ BP140/80mmHg，发育正常，营养良好，无特殊面容，自动体位，意识清楚，检查合作；全身皮肤黏膜未见出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏区，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见有颈部静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，5次／分；肛门外生殖器无畸形；各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。右下肢大隐静脉迂曲、扩张，右膝上下内侧并扭曲成团，、并有大量静脉球，静脉球内有硬结，局部有压痛，右小腿皮肤呈黄褐色色素沉着。右下肢深静脉功能试验阴性。余肢体及脊柱无奇形，活动自如。

4.右下肢顺行性静脉造影（2012-08-28）：右下肢交通支静脉瓣膜关闭功能不全，深静脉功能尚好。

5.初步诊断：右下肢大隐静脉曲张

6.诊断依据：

1）.发现右下肢静脉呈蚯蚓状隆起10年余；

2）.右下肢大隐静脉迂曲、扩张，右膝上下内侧并扭曲成团，、并有大量静脉球，静脉球内有硬结，局部有压痛，右小腿皮肤呈黄褐色色素沉着。右下肢深静脉功能试验阴性。

3）.右下肢顺行性静脉造影（2012-08-28）：右下肢交通支静脉瓣膜关闭功能不全，深静脉功能尚好。

7.鉴别诊断：据病史体征及右下肢顺行性静脉造影诊断明确，无须鉴别。

8.治疗计划：作术前相关检查及准备，如无禁忌，近日可予安排手术。

医护人员与病人及家属进行了医患沟通，具体内容如下：

病人诊断为右下肢大隐静脉曲张伴血栓性静脉炎，需行右下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术，可能出现1.术中出血、副损伤；2.术后出血、感染，右下肢隐静脉炎、淋巴管炎、浮肿、血栓形成等可能。病人及家属表示理解，积极配合治疗。

病程记录

2012-12-04 14:38 术后记录

患者今日上午在持硬麻醉下行大隐静脉曲张高位结扎+剥脱手术，手术顺利，术后弹力绷带包扎，安返病房，术后予以抗感染及补液治疗，抬高患肢。

副主任医师 吉峰 2012-12-05 08:00

患者术后第一天，无发热，疼痛轻，进食量可，但有恶心感，予以胃复安10MG肌注，效果好，大小便正常，睡眠好，下肢不肿胀，切口辅料干燥，下床活动好，今日继续治疗，要求患者加强下床活动。

副主任医师 吉峰 2012-12-06 08:00

患者一般情况好，无发热，不疼痛，进食好，无恶心呕吐，大小便正常，下肢不肿胀，今日换药切口无红肿，皮下无积血，今日继续治疗，并继续要求患者加强下床活动。

副主任医师 吉峰 2012-12-07 08:00

患者一般情况好，无发热，不疼痛，进食好，无恶心呕吐，大小便正常，下肢不肿胀，今日换药切口无红肿，皮下无积血，今日停止抗感染治疗，并继续要求患者加强下床活动。 副主任医师 吉峰 2012-12-08 08:00

患者一般情况好，无发热，不疼痛，进食好，大小便正常，下肢不肿胀，切口愈合好，今日出院，医嘱，休息，一周拆线，继续加强下床活动，防止下肢静脉血栓。

副主任医师 吉峰 手术同意书

1、麻醉风险；

2、药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。甚至威胁生命；

3、围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等）生命危险；

4、术中根据具体情况可能改变手术方式；

5、术中血管损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；

6、术后感染，包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等；

7、术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；

8、术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；

9、术后下肢不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改变；

10、术后局部曲张静脉复发、残留；

11、术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生命危险；

12、其他意外；

13、患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；

14、术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。