手术室十大安全目标及工作指引

手术室十大安全目标及工作指引

目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误 1、预防措施

1.1建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。

1.2按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、

错误的部位，实施错误的手术。

1.3手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的《护理工作管理规范》的手术病人查对制度,交接班制

度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。

1.4建立与实施手术前确认制度，设立《广东省护理文书规范》中的手术专科护理单。

1.5按照《术前准备单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物

品清点等三个部分进行交接核查。

1.6按照《手术安全核对单》内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/

巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉，手术。

2.工作指引： 2.1手术前确认 2.1.1核对时间：

2.1.1.1病人离开病房前 2.1.1.2进入手术室等区前 2.1.1.3送入手术间前 2.1.1.4手术开始前

2.1.2核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。 2.1.3核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位 2.1.4核对内容：

2.1.4.1病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料；

2.1.4.2进入手术室等候区前，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守《护理工作管理规范》的手术病

人查对制度

2.1.4.3送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对；

2.1.4.4手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行最后确认程序，并由执

行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。

2.1.5核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部位、肢体，并确认其

叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、意识不清的与腕带记录相符。病人腕带资料如下：姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断。

2.2做好核对记录和病人转运交接记录，严格病区与手术室护士的交接班

交接核查程序应严格遵守《护理工作管理规范》的手术病人查对制度，按照《临床护理文书规范》中的《术前准备单》内容及求对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品均已备妥。 2.3手术前一日须由主管医生在手术部位做标记：

2.3.1由施行手术的医生标记，必要时标上医生的签名 2.3.2标记时病人清醒，有意识，并能证实部位和标记 2.3.3在靠近手术切口的地方 2.3.4清晰的，不模糊的

2.3.5使用长时间擦不掉的标记

2.3.6术前准备及手术铺巾后仍能看见的 2.3.7手术开始时进行最后核查 2.3.8以下情况不作手术部位标记：

2.3.8.1单个器官的手术（心脏、肝脏等） 2.3.8.2不能预先确定手术切口的手术 2.3.8.3口内手术

2.3.8.4早产儿（造口发育不全皮肤的永久性着色） 2.3.8.5已有明显的伤口

2.4一个手术间只允许摆一个手术床

2.5手术前指导病人：手腕带勿任意解除，以便身份辨认，告知病人和家属，接受检查或治疗前，医务人

员将称呼全名，称呼正确时务必应答，不正确时予以澄清。 目标二：严防手术物品遗留体内 1.预防措施

1.1建立手术物品清点制度及工作指引

1.2按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士

共同清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量（包括器械的螺钉，螺帽），并逐项准确记录。

1.3器械护士应做到在使用各种器械，敷料前后均检查其完整性。 1.4及时清点并记录手术中追加的器械，敷料。

1.5关闭空腔脏器，关闭切口前、后器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确

定数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。

1.6清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有x光显影

的纱布，台上纱布不得拿出手术间外。

1.7如发现器械，敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当

措施如借助x光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

2.工作指引：

2.1严格手术器械清点原则：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。由巡回护士和洗手护士对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物的数量及完整性进行核对清点，核对无误后病人及手术物品方可撤离。 2.2手术开始前的清点与登记

2.2.1洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱垫及手术特殊用物。

2.2.2清点时洗手护士与巡回护士共同清点，点一项、复述一项、登记一项。手术中途换人，应重新清点，

经共同核对无误后，双方签名。 2.3手术中的物品管理

2.3.1手术开始前，把手术台上可能出现的器械、纱布、纱球、纱垫一类的清点物品清理干净，全部撤出

手术间。

2.3.2手术台上使用的纱布、纱垫必须有X光显影标记。手术台的纱布、纱垫一律不得剪开使用。 2.3.3台上用过的纱布、棉片、小敷料等应放于台上，不得投入地上的敷料盆内。

2.3.4术中因各种原因（如扩大手术范围、改变术式、原备手术用物不足等）需增加手术器械敷料时，必

须由巡回护士负责增加，并由洗手、巡回护士共同清点、登记，对增加的每项数量进行二次核实。 2.3.5洗手护士要提醒医生共同记住伤口或腹腔内放置的纱布、纱垫数目。

2.3.6洗手和巡回护士在手术期间，始终要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清

点的准确性。

2.3.7注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的敷料巡回护士要及时收起。 2.3.8手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。 2.3.9术中掉地的缝针、器械，巡回护士要将其放在固定位置并告知洗手护士。

2.3.10术中交接班时洗手护士和巡回护士双方共同清点好所有手术物品并核对数目。 2.4关闭体腔前的物品清点

2.4.1清点时洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项。先清点台上。

2.4.2清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点，做到耳听眼见一致。

2.4.3清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数目。对数后告知医生，方可关闭伤口。 2.4.4清点数目不符时，不得关闭伤口，如确实找不到，要向上级及时汇报，决定处理方案。 2.5手术后物品的清点

2.5.1体腔完全关闭后或皮肤完全缝合后，由洗手护士和巡回护士再次共同清点术中所用物品并在登记本

上记录并签字确认。

2.5.2手术结束，由洗手护士及巡回在护士再次共同清点术中所用的纱布、纱垫，与登记相符后在登记本

上记录并签字确认。

2.5.3如清点数目不符时，应及时查找，查找未果，要告知手术主刀医生，确定是否重新打开伤口检查，

并立即向上级汇报。

2.5.4连续接台手术时，上一台手术清点后的物品必须全部撤离该手术间后，再开始下1台手术。 2.6发生器械、敷数目与术前不符时应采取的应急措施

2.6.1一旦发现针、器械、敷料不符，应马上报告术者和麻醉师，暂停一切操作。 2.6.2报告护长，必要时报告医务科，并立即在术野和手术间等所有能遗留的地方认真查找，务必查到为止。 2.6.3必要时借助X光机。只有确定无异物遗留于伤口内方能缝合伤口。 目标三：严格防止病人意外伤发生 1.防坠床：

1.1建立手术病人安全运送工作指引，择期手术，病情稳定的病人必须由病房护士送至手术室，急、危、

重病人必须有手术医生，麻醉医生护士共同护送。

1.2建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术间，低风险病人以轮椅运送，

中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。 1.3在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。 2.工作指引：

2.1坠床高危患者包括： 2.1.1年龄≥65岁或婴幼儿

2.1.2意识意识障碍、记忆失、无定向力 2.1.3诊断为体位性低血压

2.1.4近三个月有3次或以上坠床史

2.1.5近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史

2.1.6使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物 2.1.7活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱 2.1.8侧卧体位（30°、45°、90°） 2.1.9依从性差（吸毒、酗酒）

2.1.10沟通障碍（语言障碍、文化程度低） 2.2手术病人坠床风险期包括：

麻醉准备期、诱导期、苏醒期、安置手术体位及拆除体位固定物时。 2.3防止手术病人坠床的护理措施

2.3.1切实做好术前评估工作，评估手术患者潜在坠床的风险因素，根据评估结果，及时采取防范措施。如小儿患者可由家属陪同在手术室儿童等候区等候。

2.3.2合理运用人力资历源，排班时注意综合考虑年龄、职称、业务水平、健康状态等因素，做到新老、强弱适当，合理搭配。

2.3.3巡回护士要坚守岗位，特别是患者卧于手术台上等待手术时和麻醉诱导期及拔除气管内导管时，护士不得擅自离岗或串岗。

2.3.4安置手术体位要与手术医生，麻醉师协作完成，拆除体位固定物时，一定要有人在旁保护病人，并及时复位，重新约束。

2.3.5搬动患者时，平车必须紧贴手术床或病床，锁定刹车并有人扶稳车身，防止移动，搬运人员动作要

轻巧平稳；推送婴幼儿、昏迷、躁动者应拉上护栏并适当约束；明确规定护送人员位置，护士应站在病人的头侧，便于观察病情，护工站在对侧，双手扶床，防止过快过猛。

2.3.6优化术后病整理流程：手术床各部位复位→保持手术台平整平衡→撤除手术铺巾→体位复位→重新约束固定，直至患者离室。

2.3.7规范约束护理。躁动者及进行腰麻、硬膜外麻醉患者，安置手术强迫体位的患者，应适当对其进行约束或专人看护，注意约束部位适当、约束力度适宜。

2.3.8完善搬运程序。相对固定社会聘用的担架员，与护士共同组成手术专业接送队，神志不清、儿童、病情危重的病人应有主管医生或麻醉医生共同护送。

2.3.9通过教育干预增强患者对坠床风险的认识。巡回护士在术前评估病人时，可利用有限时间，结合患者的认识水平、心理状况等，向患者讲解麻醉和手术体位及常见不适感；过床时嘱其双手触摸手术床的边缘，明确说明手术床窄，不要自行翻身侧卧；并指导手术患者缓慢、匀速地改变体位。 2.3.10医院通过规章制度强制干预手术患者坠床危险的薄弱环节和风险行为。制定手术室护理安全防范措施、手术室接送病人制度、体位摆放制度等。

2.3.11加强护士教育干预，使护士严格履行规章制度和加强法律法规学习，提高业务技能。可利用晨间提问、小讲课、讲座以及护理查房，学习《医疗事态处理条例》，重温防范措施，并列入科室理论和操作考试内容。严格执行岗位责任制，不越职帮忙照看病人。

2.3.12手术室通过对布局、环境和安全护理防护用品技术上的设计、革新、维护，尽量减少坠床潜在危险因素。手术室地面防滑设计；手术床选择稳定的床垫装置；平车选用大小轮型，将路途的颠簸降低到最低程度；备齐各种专用物品如平车、约束带、体位垫、固定托等，定点放置，专人管理；搬运病人前检查手术床和平车性能，注意移动设备的刹车、护拦等附件是否缺损，如有安全陷患，及时整改。 2.4防管道脱落

2.4.1严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则

2.4.2建立转移病人过床、全身麻醉诱导、复苏期的三个阶段管道评估及护理工作指引 2.4.3对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管的相关培训 2.4.4工作指引：

病人管道种类包括：吸氧管、胃管、气管插管、动力静脉搏穿刺管尿管、各式引流管等

2.4.4.1加强组织管理：对护士进行管道护理相关知识的培训，加强管道风险教育，使每位护士充分认识可能存在的疏漏环节；若发生管道意外，组织全科人员分析原因，找出缺陷，及时提出整改措施。 2.4.4.2妥善固定各种管道，防止管道内外活动，无刻度的导管应在根部做标记。 2.4.4.3各种管道衔接牢固，防止松脱。

2.4.4.4两条管道以上要标识清晰，放置有序，便于观察。

2.4.4.5病人过床、安置手术体位及转运过和中，应整理好各种管道，必要时进行暂时夹闭分离，并且各级人员分工明确，如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。

2.4.4.6适当约束病人和合理使用镇静剂。

2.4.4.7认真检查管道是否通畅，有无扭曲、脱落、受压、移位、堵塞、泄漏现象，及时有效的保证各管道在正常的使用状态。

2.4.4.8认真观察病情，发现异常及时处理。

2.4.4.9加强与患者沟通，使患者认识到各管道的重要性。 2.4.4.10严格做好床旁交接班，重点内容突出。 目标四：严防手术患者低体温 1.预防措施

1.1术前、术后转运患者过程中做好保温工作。

1.2患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以26℃～28℃为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程

室应恒定在22～24℃之间，湿度以50～60％为宜，新生儿及早产儿室温宜保持在于27～29℃。 1.3安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。

1.5输入液体应加温至37~38摄氏度左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37摄氏度左右

为宜。

1.6术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液加温至36～37℃

后才供应手术台上使用。

1.7对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。 2.工作指引：

2.1术中低体温低发生的原因 2.1.1手术室环境温度的影响

2.1.1.1室温：手术室环境的温度通常控制在22～24°C，室温﹤22°C以下低体温的发生率可达50%室温﹥26°C以上低体温的发生率则达10%左右；室温﹥32°C，全麻手术时间达3小时75-85%手术患者体温可﹥38°C。温差越大，热量掉失就越多，小儿更为明显。

2.1.1.2手术床、棉被：手术病人躺在太凉的手术床或盖太凉的棉被可通过传导作用丧失体内热量。 2.1.1.3通风设备气流的交换：室内通风设备通过对流散热的比例高达61%，蒸发散热为19%。 2.1.2输液和输血：术中病人输入大量低温的液体或快速输注大量冷藏库血，则对病人机体中液体造成“冷稀释”作用，从而导致病人体温下降。

2.1.3皮肤的暴露：皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用。皮肤是体内热量散失的主动脉部位，手术过程皮肤消毒时裸露皮肤面积较大、碘酒酒精涂涂擦病人皮肤上的挥发作用，使用冷液体冲洗体腔、大手术胸腹腔长时间暴露等，使外周血管出现收缩反应，热量丢失，体核温度可下降至33～35°C之间。这是手术导致体内热量散失的重要原因。 2.2防止术中病人低体温的护理措施

2.2.1术前预保温：术前预保温2h或1h均能有效减少麻醉后第1h中心温度的快速降低，因此，围手术期病人的保温应包括术前的保温。患者入手术室前的体温需保持在正常的体温范围内，冬天季节宜对使用的接送车床、盖被和手术床做好预先加温的工作。

2.2.2做好体温的监测：术中密切观察手术患者的体温变化，确保体温保持在36°C以上。

2.2.3调节合适的室温：随时注意调节室温，病人入室时的温度宜为24°C，术中保持22～24°C，不能过低。

2.2.4覆盖体表防止暴露皮肤：体表覆盖一层可以养活热量散失的50%，因此，应及时给患者盖被和穿衣，术中保持手、脚、颈等非手术部位的覆盖。保持体表覆盖物的干燥，包括手术切口铺巾、病人衣服等。 2.2.5输注液和冲洗液加温：输入液体宜加温至36～37°C方可使用。如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至36～37°C后，方可在手术台上使用。液体加温的仪器有干热恒温箱、干热恒温柜和电热恒温浴锅等。 目标五：手术体位安全舒适 1.措施

1.1建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。

1.2能正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情，年龄，营养状况，手术时间，术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护错施。

1.3建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。

1.4建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。

1.5摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病，婴幼儿，老人，消瘦，水肿，手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。

1.6在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。

1.7截石位，侧卧位，俯卧位，牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。 2.工作指引：

2.1体位安置原则：首先要符合手术要求，但又不能过分妨碍病人的生理功能。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置和支撑点，着力和固定点要满足手术病人的要求，在此前提下，保证着力点不妨碍

病人的呼吸，不能影响静脉回流，不能导致软组织受异常压迫和牵拉。 2.2预防体位损伤的护理措施

2.2.1建立各种手术体位安置的原则，摆放体位的注意事项及评价标准。

2.2.2加强手术体位安置理论与操作的相关培训，实施标准手术体位，各级护士必须经过系统培训后方可为病人安置体位。

2.2.3手术前认真评估病人全身皮肤情况，高危病人使用压疮危险评估表，手术中仔细观察，及时处理、及时汇报、及时记录。

2.2.4病人骨隆突处衬软垫，以防压伤，在磨擦较大部位，衬以棉垫、油纱，以减少剪切刀，特别注意年老体弱病人，压疮高危人群选用抗压软垫。

2.2.5体位安置前及完成后都应保持床单平整、清洁、干燥，避免病人身体与床面呈点状接解，防止病人局部受压导致压疮的发生。

2.2.6手术中注意病人皮肤干燥，防止消毒液、渗液、冲洗液、汗液等浸湿床单，导致压疮发生。 2.2.7手术中更换各种手术体位时，应有防止身体下滑的措施，以避免剪切力的发生。

。。

2.2.8在手术允许的情况下，每2小时适当高速体位，如左右倾斜手术床5～10，微抬高或降低手术床背板，病人的头偏向另一侧等，以缩短局部组织的受压时间。

2.2.9粘贴及揭除电极片、负极板、搬动病人时动作应轻柔，勿拖动病人，防止人为意外伤害。

2.2.10手术结束应认真检查评估病人皮肤情况，与病房护士仔细床旁交接，使对病的护理得到延续。 2.3标准手术体位安置方法

2.3.1标准仰卧位：由传统直线型改为曲线型，关部抬高3-5cm，肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置。不同术式双臂有不同安置方法，远端关节高于近端关节，膝关节下垫半圆型软垫，如手术时间长，足跟部应垫软垫。

2.3.2标准侧卧位：头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持，双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90℃，双手臂呈抱球状，骨盆处用前后挡板固定，双下肢屈髋屈膝45℃，呈跑步状。

2.3.3标准俯卧位：头部置于有槽软头垫上，双手臂置于垫的可调节托手架上，肩肘呈90℃，远端关节低于近端关节，胸腹部用模块式俯卧位垫支撑，双髋双膝关节屈曲20℃，膝关节及小腿下垫软垫踝部背曲，足趾悬空。

2.3.4常用手术体位摆放流程及评价标准 2.3.4.1垂头仰卧位摆放流程及评价标准

垂头仰卧位摆放流程

操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲

用物：肩垫1个、圆枕1个 、小沙袋2个、中包布1个、约束带1根、头圈1个 环境：清洁、安静 患者仰卧头→ 下铺1圆枕置于患者颈下 →头两侧小沙袋置于三角巾内固定，保持头后仰且不悬空→三角

托盘固定于头部，内缘平患者下颌部→ 双下肢自然防御身体两侧用中包布固定 →

约束带固定双下肢膝部→ 防止腿部托盘

检查患者体位是否舒适、摆放是否合理

整理用物，归位

垂头仰卧位摆放评价

2.3.4.2侧卧位摆放流程及评价标准 侧卧位摆放流程

操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲

用物：腋垫、腿垫各1，双侧托手架，沙袋2各，约束带1根，四头带2根，麻醉头

架1个。挡板2个，头圈1个

环境：清洁、安静 90°（术者协助），将双手放在托手架上，置头圈

→腋下垫，距腋窝约10cm→四头带固定双上肢 胸背部两侧各垫一个沙袋置腋垫下固定→两腿之间放一个大软垫（泌尿外：上腿伸直，下腿屈曲；胸外：上腿屈曲，下腿

伸直）→约束下肢（泌尿外:大腿1/3；胸外：髋部）→如肢体不稳，需在两侧加挡板固定→上麻醉头架

检查患者体位是否舒适、摆放是否合理

整理用物，归位

2.3.4.3俯卧位摆放流程及评价标准 俯卧位摆放流程

操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲

用物：头板托1个、胸垫1个、脚垫1个、方垫2个、麻醉头架1个 环境：清洁、安静 （术者协助），双上肢自然放于头板托上（头两侧）

→胸部垫→胸垫→骼嵴两侧各垫一个方垫，使胸腹部悬空→双足部垫一软垫，使踝关节自然下垂（如足上有静脉液体，先放脚垫）→约束带固定下肢小腿部→上麻醉头架→上臂两侧铺盖中包布，使上肢与金属头架隔开，避免使用电刀时灼伤

整理用物，归位

注：操作全过程3 min,超是1 min 扣1分 2.3.4.4截石位摆放流程及评价标准

截石位摆放流程

2个、布垫2块、一次性中单1块、绷带2卷、小软垫1个、麻醉头架1个

备好束缚带→患者仰卧于手术床上，脱去病服裤→将患者向下平移，臀部移至手术床缘→两腿屈髋、屈膝置于腿架上→调节腿架的角度和高度，保持腘窝舒适，不受压→绷带固定双腿→取下或摇下手术床尾→臀下放一个小软垫→软垫上铺一块一次性中单→固定双手→上麻醉头架

检查患者体位是否舒适、摆放是否合理

截石位摆放评价标准

目标六：提高用药安全 1.措施

1.1建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。

1.2注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰，看起来或听起来类似的药物分开放置；手

术室不得存放不能直接使用的高浓度的外用药物，包括消毒剂。 1.3有误用风险的药物要严格管理。

1.4手术台上所有的药物，盛药物的容器（如注射器，杯子，碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名

称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。

1.5所有的麻醉药物，台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，

注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备/抽取药物者与核对者签名。 1.6建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法各项紧处置的内容和时间，

保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。 2.工作指引： 2.1药品管理制度

2.1.1手术室应设立药物室、药品柜及抢救药车，并设立一名护士专门负责药品管理。

2.1.2肌注，静脉用药与外用药须分开放置，统一贴上标签。标签纸颜色有所区别：肌注、静脉为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称、浓度和剂量。易燃药品对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示他人。

2.1.3麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由护士长和管药护士共同管理。每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。

2.1.4生物制品、血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理1次，保持冰箱整洁。

2.1.5药品基数不宜太多，以免过期。一般常用药品每周领取1次，不常用药品每月1次，麻醉药、贵重药则根据每日使用情况领取。

2.1.6定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决不得使用。 2.2用药安全管理制度

2.2.1药物严格分类放置、标识清楚：贵重药物、毒麻药、抢救药物、常用药物、消毒液等要分类固定位置放置、标识清楚。

2.2.2看起来或听起来类似的药物要分开放置。

2.2.3手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。

2.2.4根据医嘱用药，药物使用后要准确签署医嘱；术中口头医嘱：用药时要当场复述并确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。

2.2.5过敏的药物要查对药物过敏试验结果并注意观察病人用药后的反应。

2.2.6查对：用药前应核对药品名称、浓度、用法、剂量和有效期，并检查药品质量：如澄明度、沉淀、变色及包装有无裂隙等。

2.2.7手术台上所有的药品必须有明确的标签。标签上注明药物名称，浓度，剂量。

2.2.8麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台，手术室护士不执行麻醉用药。

2.2.9术中使用的药瓶安瓿保留到病人离开手术间。

2.2.10所有药物，一旦吸出，注射器上必须贴有清晰的标签。

2.2.11使用局麻药物时，要注意观察药物的中毒反应并及时处理。一旦出现中毒反应时抢救处理。

2.2.12所有的药物在使用中和使用后要观察药物的不良反应，及时进行处理。

2.3手术病人的输液安全管理

2.3.1评估病人，全面掌握手术病人的病情。检查、评估病房建立的静脉通路是否有效，输液部位是否出现渗漏或脉炎，必要时更换输液部位。

2.3.2对静脉穿刺困难的病人，实施分步法静脉输液，首先建立有效的输液通路，待血容量充足血管条件改善后或需要开放更大的血管通路。

2.3.3根据手术部位和手术需要，正确选择静脉留置针的种类和留置针型号。

2.3.4为了便于观察、不影响医生的手术操作、达到有效输液和并发症的预防，选择合适的部位开放静脉（首选上肢开放静脉通路），必要时进行深静脉穿刺置管。

2.3.5输液部位进行肉眼观察，并随时观察输液部位是否出现渗漏。

2.3.6正确用药注意药物的配伍禁忌

2.3.7保持有效的静脉输液通路过：使用带螺旋接口的输液器或延长管；肢体和管道妥善固定；保证特殊病人的输液（血）安全有效：如盆腔手术、腹腔巨大肿物、脊柱手术等病人，尽量在上肢开放静脉通路。

2.3.8婴幼儿手术病人的输液安全措施：

尽量减少夹板的使用，如需固定只作单关节固定；注意观察及调整输液速度，输液不畅时及时寻找原因。

2.3.9以下情况需重新建立输液通路：

外周静脉输液部位在手术中无法进行肉眼观察；确认或可疑渗漏或堵塞的静脉输液通路。

2.4手术病人输注成分血的安全管理

2.4.1手术开始前检查病人是否签署输血同意书。

2.4.2查对：取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符。

2.4.3输血前麻醉医生和巡回护士共同核对病人姓名、住院号、血型和供血者的血型、血袋号、RH因子、

交叉配血试验结果是否相符，并检查采血日期、血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血等质量问题时不得使用。

2.4.4输库血速率大于50毫升/公斤/小时，应对血液进行加温，预防手术病人体温降低，血的水浴加温：水温37℃--38℃。

2.4.5输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。

2.4.6血袋在手术间保留至病人离开，在用后的血袋上注明病人的科室、姓名及时间并送血库存放24小时。

2.4.7FFP(新鲜冰冻血浆)的使用：融解后10℃以下保存＜2h；4℃以下保存＜24h。

2.4.8浓缩血小板：22+2℃震荡保存，制备后勤部1.5小时内输完，禁剧烈震动，从血库取回后尽快输注。

2.4.9冷沉淀：从血库取回后尽快输注。

2.4.10血制品均需用带滤网的输血器输注，FFP、浓缩血小板、冷沉淀等尽快输注，不得在血液制品中添

加任何药品。及时更换输血器（INS标准—每单位更换）。

目标七：手术植入物安全

1.措施

1.1所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管

理制度，所有植入物必须是国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照，医疗器械生产企业生产的许可证或经营许可证，产品注册证，税务登记证。

1.2外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始前的24小时前送到手术室，手术

室接到器械后必须重新清洗，包装，灭菌。

1.3植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。

1.4一般情况下快速灭菌，等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需

要骨钉，钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后

也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而

不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。

1.5植入物使用记录应可追溯到产品名称，型号，数量，生产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留

病历（粘贴在〈〈手术护理记录单〉〉或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。

1.6可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收

吻合器，可吸收闭合夹。

2.工作指引：

2.1外来器械、植入物消毒管理制度

2.1.1术前一天，由术科主任根据手术病人的需要，按医院医疗器械准入制度规定，向医院设备科提出器械使用申请同时将手术通知单和所需器械清单送到手术室。

2.1.2设备科接到通知后，通知相应的器械供应商。所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。

2.1.3植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行。

2.1.4植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置），另一份保存于药械科。

2.1.5手术室护士接到器械后，根据手术通知单核对病人姓名、手术名称、手术器械，并对器械进行确认，清点器械数目、检查器械的完好性，填写器械清点单，由专人将清点单和器械送供应室重新清洗、包装、灭菌后方可使用。

2.1.6紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果及时通报使用部门。

2.1.7手术完毕，外来器械由供应商立即带走，手术室不作保管。非感染性的器械按常规清洁处理，感染性手术先消毒后清洁处理。

2.2植入物手术环境

人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到万级以上的标准，人工关节转换，手术间净面积不小于40m2

2.3设备要求

人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内钉等骨科手术的，须有C臂X线机，手术室须配中心供气系统，室内不允许使用电动吸引机。四肢手术使用的止血仪，必须有自动充气、压力恒定、自动计时和报警装置功能。

2.4清洗与灭菌

用于相干入物手术的器材和手术器械必须是无菌水平。有灭菌跟追溯系统，可追溯到如下住处器械清洗人员、包装人员、灭菌方法、炉号炉次，灭菌效果。

2.5使用记录

植入物使用可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份粘贴在病历内“患者知情同意书”背面或指定的地方，另一份粘贴在器材出库单背面，保存于设备科或药械科。

2.6外来器械管理

由厂商提供骨科植入物专用手术器械，必须在手术前一天送到手术室或消毒 供应中心处理。手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。植入物的灭菌效果监察院测，除了常规的包内、包外化学指示卡或

条外，还必须做相应的生物监测，生物监测结果阴性才可使用。

2.7使用中注意的问题：

2.7.1植入物应量接近使用时开启，开启后尽可能减少不必要的接触，取用安装植入物前，用无菌水洗净手套上血迹，手术野加无菌布巾。厂家提供的无菌包装物品，开包后未用，应征厂商的意见，采用恰当的灭菌方法重新包装灭菌。

2.7.2金属植入物包装时，应使用器械盒或独立包装，避免与器械之间碰撞，造成金属表面的磨损。

2.7.3人工髋关节或股骨头如配有高分子髋臼（非金属），应征询厂商的意见，采用EO或其它合适的低温灭菌方法，不可采用浸泡消毒。眼科人工晶体、心脏起博器等，开启后未使用，应交回厂家重新检测、包装和灭菌。

2.7.4可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。

2.7.5眼科晶体开包上台前，要核对病人术前验眼资料，提供准确参数的晶体；并确定是左眼还是右眼。 目标八：安全、正确留置手术标本

1.措施

1.1标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置液的检测和保管。

1.2设立手术标本存放专柜，建立标本留置，送检的制度及操作流程。

1.3器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃

物处理。

1.4标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名，科别，住院号，标本名称及留置日期。

1.5冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签

上注明病人姓名，科别，住院号，标本的名称，数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。

1.6建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

2.工作指引：

2.1正确留置手术标本

2.1.1手术中切下的任何组织，都需询问主刀医生是否送病理检查，若需送检，则必须及时做好标识，妥善保管，严防丢失及弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。

2.1.2洗手护士或手术医生负责将需要送检的标本放置在合适的密实袋内，袋外贴上标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称或切取部位，石蜡切片标本，要尽早加入标本固定液，固定液要没过标本。放在指定的标本存放柜内。

2.1.3若手术中标本需做冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容光焕发器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量和时间，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，

2.1.4手术中切除的任何组织标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走。

2.1.5术中留取的胸水、腹水或其它组织液，需做细胞学检查和细菌学检查的，要及时装入试管中，贴好标答，尽早送检。

2.2手术标本送检制度

2.2.1手术中取下的标本（不论组织大小），都应该送做病理检查，未经手术医生同意不得随意丢弃。

2.2.2凡手术病人需送检病理标本的，由手术医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。

2.2.3手术中切下的标本由器械护士妥善保管，手术结束后交手术医生，由手术医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（医院名称、科别、床号﹑姓名），填写“病理标本签收簿”交手术室送检专职人员。

2.2.4送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到检验科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由检验科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

2.2.5门诊病人手术取下的标本，巡回护士应妥善保管，手术结束后交手术医生处理，并由医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，贴好标码（医院名称、科别、姓名），填写好 “病理申请

单”，交病人自已交费后再送门诊验检科

2.3防止病理标本遗失及错误

手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得丢弃或私自取走。

2.3.1妥善保管术中切下的标本

2.3.2较小的标本应单独放在盐水纱布上，并用钳夹住防止丢失和干燥。

2.3.3有左右侧的组织或多个标本，要及时做好标记。可根据标本的大小

选择合适的密实或容器放置标本并准确贴好标签，装好标本放在固定的位置，手术结束后一起放入标本储存柜存放。

2.3.4术中保持标本湿润，防止干燥脱水，影响检验结果。

2.3.5术中冰冻切片标本或活体检验标本，切下后要立即送检，忌用甲醛浸泡。

2.3.6冰冻结果如电话通知时，必须由手术医生接听。

目标九：安全、正确使用电外科设备

1.措施

1.1建立电外科设备管理制度，专人保管，维修。建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设

备的维修，保养。

1.2手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不

用时存放。

1.3避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，：例如：肠道手术、气管内、头颈面部手

术开放给氧时。

1.4对体内存放有心脏起搏器，金属植入物（钢板等），人工电子耳蜗，脑部深层刺激器，脊椎刺激器等

植入物的病人，应使用双极电凝器。

1.5使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。

1.6对护士进行电外科原理，安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。

2.工作指引：

2.1高频电刀安全使用制度

2.1.1高频电刀必须由专业人员经过详细阅读使用说明及培训后才能操作使用。

2.1.2使用前必须检查机械性能。

2.1.3使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。

2.1.4粘帖负极板：选择肌肉血管丰富的部位，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘铁，并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发，确保与粘帖部位皮肤完整而紧密接触。负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。

2.1.5婴幼儿皮肤面积较小，应选用小儿专用负极板，注意负极板粘帖的位置，确保粘帖的效果。

2.1.6安装心脏起搏器 病人，禁用高频电刀，以防心律失常的发生。

2.1.7术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺损、弯曲，避免刀头段落体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。

2.1.8不可直接用水刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。

2.1.9术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道存在内生气体如使用电刀要慎重。避免病人皮肤接触金属物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。

2.2高频电刀使用流程

接电源→打开机器电源开关→检测机器性能→打开主机开关→贴负极板：选择肌肉血管丰富的部位粘帖负极板，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发→调节功率、模式→电刀连接主机→结束使用后关闭主机开关→关闭机器电源→拨开电源→拨去电刀笔

2.3安全指引

2.3.1明确患者本身存在的危险因素

2.3.1.1评估患者体形：肥胖、消瘦、婴儿

2.3.1.2评估患者皮肤情况：油性/干性、皮炎/皮疹、疤痕组织、毛发过多

2.3.1.3评估患者阻抗情况：评估电流经过的部位是否存在血供不丰富的情况

2.3.1.4评估患者体温情况：体温过高、体温过低、病人出汗情况

2.3.1.5评估患者体内外的各类医疗设备及植入物情况

2.3.1.6评估火灾危险因素：

2.3.1.6.1部位是否处于潜在富氧环境中（头颈部、口腔、胸腔、腹腔）；

2.3.1.6.2位是否用过含易燃物质的准备液（酒精、含的准务液、术中或术后是否使用柯烯物品）

2.3.2负极板安全使用

2.3.2.1选择适当的负极板粘贴部位

2.3.2.1.1尊从产商的书面说明，选择干燥清洁的皮肤；富含血管肌肉且血供良好的部位；尽量接近手术区；避免高阻抗部位—血供不足处、身体外形不规则处、骨骼突起处、疤痕组织、毛发过多部位、受压外和脂肪组织表面。还要避免体内假体植入物部位（因该部位属于过低阻抗或不均衡阻抗区）。

2.3.2.1.2负极板粘贴部位应考虑：避开切口和消毒部位；病人体位及术中体位的改变后可能对其发生脱落、半脱落、移位、牵扯、重压等的情况；病人使用的其它设备；使用止血带时，负极板应尽量靠近手术侧。使用止血带时，负极板应尽量靠近手术侧。

2.3.2.2负极板粘贴的准备工作

2.3.2.2.1皮肤准备：按照产商提供的使用手册去毛、清洁和干燥负极板粘贴处皮肤。

2.3.2.2.2严禁将易燃物质用于负极板皮肤粘贴处的准备工作，防止液体渗入负极板。

2.3.2.2.3避免加热负极板。

2.3.2.2.4摆好体位后再粘贴负极板，防止负极板脱落或受压。

2.3.2.2.5粘贴负极板前应确认，负极板完整无缺，禁止载剪负极板，导电胶湿润，具有良好的粘贴能力，负极板在有效期内。

2.3.2.2.6撕开覆盖在负极板表面上的纸膜，粘贴并加压确保负极板与皮肤密切接触。

2.3.2.2.7根据患者体形采取适当应对措施一肥胖患者可能需要使用多个负极板/转接头。

2.3.2.2.8消瘦患者负极板粘贴切部位选择需要丰富的护理经验。

2.3.2.2.9婴儿体重少于30磅需精心选择适当负极板粘贴部位。

2.3.2.3减少异位烧伤

避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指与大腿或膝盖的接触等；采用非导电干燥物质以避免皮肤与皮肤之间接触；选择合适的负极板粘贴处以提供直接的回流途径。

2.3.3电刀笔安全使用

电刀笔的摆放注意：不使用时，总是将工作电刀手笔放入绝缘的保护套内，如果电刀笔不能放入保护套内，则需将其入在特定我域，并保证刀头远离易燃物质，刀头需与手柄紧密连接。

2.3.4如何防止医生用刀笔接触止血钳凝血时被“打破手套”

2.3.4.1医生禁止靠在病人身体、手术床及牵开器上，以免形成异常回路。

2.3.4.2止血钳夹住组织，在电与止血钳接角后再按下止血键。

2.3.4.3刀笔接触止血钳的位置尽量靠近钳夹组织部位，而不要靠近医生的手部，“击要止血钳止血”应在手的部位以下进行。

2.3.4.4将刀笔紧靠在止血钳上，不要选用针状电极进行“击打止血钳上血”的操作；刀笔与止血钳接触后再激发控制电纽，防止产生电弧；使用涂层或不粘刃性电极时，将电极的边缘靠在止血钳上。

2.3.4.5按切割键之前医生应尽可能多地握牢止血钳，这样可以增大接触面积，最大限度减少医生指尖处的电流密度将危险降到最低。

2.3.4.6医生应用最小的功率和最短的时间（达到预期止血效果）

目标十：严防手术室的医院感染

1.措施

1.1建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员

手卫生制度等，并严格执行。

1.2新建，改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关法规，根据功能区

域和消毒隔离要求划分为无菌区，清洁区，污染区。各区域之间有清晰的标志，不同的区域之间应设隔断门。

1.3手术器械应集中供应中心清洗，消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗，消毒及监测工作应符

合卫生部2009年《消毒供应中心管理规范》，《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》：凡进入人体无菌组织，器官，腔际或接触人体破损的皮肤，黏膜，组织的诊疗器械，器具和物品应进行灭菌；接触皮肤，黏膜的诊疗器械，器具应进行消毒；被朊毒体，气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。

1.4快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能

存放。

1.5预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有

关规定，术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂：总预防用药时间一般不得超过24小时。使用后应做好相关的病历记录。

1.6贯切并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效

的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液，排泄物，粘摸，破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触，接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

1.7医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作安全性。

1.8对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。

1.9术病人皮肤准备时,其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。根据

手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。

1.10手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

1.11人工关节、人工椎体、钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级

2以上的标准，人工关节置换手术间净面积应不小于40m。

2.工作指引：

2.1影响手术部位感染的因素

2.1.1内源性因素：

手术时切口的污染、微生致病力（Ⅲ类切口15～27%）、病人应用抗菌药物的情况、病人基础善及个体差异。

2.1.2外源性因素：

手术技巧、手术部位、引流、术前剃毛时间、手术持续时间、医生的经验以及手术环境；手术用各类物品和手术工作员的管理。

2.1.3手术室空气对感染的影响

手术室内的空气含有尘埃粒子，包括布巾纤维、皮屑、及飞沫等，可能与手术部位感染有关；微生物量与手术室内流动的人员数成正比。

2.2外科手术部位感染预防的措施

2.2.1备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好采取剪除，避免刮除。

2.2.2清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物，亦可以使用抗感染药物。

2.2.3术中腹腔冲洗应使用温的（37℃）无菌生理盐水。

2.2.4术中尽可能使用可吸收缝线。污秽伤口，亦可使用抗菌的可吸收缝线。

2.2.5应尽早拔除引流。

2.2.6已感染的或细菌定植的外科人员，需得到治疗和控制后才能参与手术。

2.2.7注意手术中病人的保暖。

2.3无菌物品管理制度

2.3.1无菌物品必须存放在无菌区内，存放无菌物品的柜、架或推车应由不易吸潮、表面光洁、易清洁、不发霉的材料制成。无菌物品存放，要高于地面20cm～25cm,离天花不少于50cm,离墙远于5cm。

2.3.2无菌器械包必须有包外指示标记和包内指示卡，包装完整，有灭菌日期和有效日期。

2.3.3一次性无菌物品必须有生产时间和有效日期。

2.3.4湿包，落地包，包装不完整、标记不清、有污迹的包，必须作为非无菌物品，重新处理。

2.3.5无菌物品每月抽样做细菌监测，并有验单和记录。

2.4严格无菌操作原则

2.4.1术前应做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术间，各项操作动作轻，勿在手术间内抖动各种敷料，所有整理工作宜术后再做，以免浮尘飞扬影响手术间净化效果。

2.4.2手术人员外科洗手消毒，双手不得低于腰水平线，两侧不得超过腋前线，上举不得超过锁骨连线，穿好手术衣，戴好手套后，背部、腰部以下和颈部以上视为非无菌区，无菌区应该在手术台水平面上，若器械掉落至该平面以下应视为污染，须重新灭菌才能使用。

2.4.3无菌单应铺四层，下垂长度≥35cm，手术器械、敷料等无菌物品，不能超出无菌器械桌边缘。如果无菌桌单被水浸湿则认为已被污染，应立即加盖无菌单，保持两层干燥的无菌单。手术者或助手不可随意伸臂横过手术区取物品，严禁从手术人员背后传递器械和手术用品，必要时可从术者手臂下传递，但不得低于手术台边缘。

2.4.4术中手术衣、手套、口罩被污染、打湿或破裂，应及时更换或加盖，凡怀疑物品、器械被污染时，须更换或重新灭菌后再使用。手术人员咳嗽、打喷嚏时，应将头转离无功区，及时擦拭术者的汗液，避免滴落在手术台上。

2.4.5严禁使用未经灭菌或灭菌日期不清的物品，打开的无菌包超过24小时应视为污染,须重新灭菌后再用。

2.4.6手术人员更换位置，一人应稍离开手术台，二人背靠背交换，不得污染手臂及无菌区。

2.4.7手术开始后各手术台上一切物品不得互相使用，已邓取出的无菌物品，随未被污染，也不能放回无菌容器内，须重新灭后再用。

2.4.8手术器械包应由巡回护士打开外包布，洗手护士刷手穿衣戴手套后打开内包布，或使用无菌持钳开内层包布。打开后的无菌包不能离开护士的视线，暂时不用的器械物品，摆入在器械桌上，用无菌巾覆盖备用。尖锐器械、缝针应尖朝上，防止穿透无菌敷料而被污染。须植入体内的物品如心脏瓣膜、人工关节等，不得用手直接拿取。术中因故暂停进行X线摄片时，应用无菌单将切口及手术区域遮盖。

2.4.9手术中接触到肿瘤的器械物品，应放置一旁，不得再接触健康组织，防止肿瘤细脆种植。术中已污染的器械、纱布、如切开胃肠使用的刀剪，接触污染区的器械等，须另放入弯盘内，不能重复使用，污染手术套应更换。

2.4.10遵循先做无菌手术，后做污染手术的原则，严禁同时在一室内施行无菌及污染手术。

2.4.11限制参观人数，减少污染机会，，参观手术时不能站得太高或离术者太近（＞30cm），参观人员也不可经常在室内起动，或随意进入其他手术间。

2.4.12加强无菌技术监督，坚持原则，任何人发现或被指出违反无菌技术操作时，必须立即纠正，不得争辩。

2.4.13使用无菌干罐、持物钳时，有效期为4小时，一个罐只能放一反无菌持物钳。不可用持物钳夹取手

术台上的器械物品，若到较远处拿取物品时应连同容器一起搬移。

2.4.14手术人员最好穿遮盖式手术衣，戴手套时采用无触摸戴无菌手套法。手术过程中，无菌手套如有破

损或污染，应立退职更换。

2.4.15当进行短时间无菌手术后的连台手术，术者应脱去手套后在流动水下冲洗双手，用无菌巾抹干水后

充分涂抹消毒液，长时间手术后则重新刷手和消毒，再上下一台手术。

2.4.16术后器械外理：集中供应中心清洗，消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，其处现过程和标准要

达到2009《消毒供应中心管理规范》《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭效果监测标准》

2.5感染手术管理制度

2.5.1感染手术应在手术通知单相应栏内注明传染病名称或感染种类，急症感染手术应提前通知手术室做好隔离准备。

2.5.2感染手术安排在负压手术间或感染手术间进行。手术期间门外有感染手术标志。术后器械和物品先消毒，后清洗，再消毒。

2.5.3术后标本、切取组织严格密封，标本按隔离要求处理。

2.5.4手术废弃物及垃圾入用双黄色医疗垃圾袋内，不渗漏，保证包装外面清洁，运送过程中不污染通道和环境。

2.5.5 特殊感染的器械和布类在手术间内初步消毒后，密闭运走。

2.5.6 运送隔离病人平车，一用一消毒。

2.5.7术后手术间彻底清洁和消毒。

2.6无菌物品的保管制度

2.6.1无菌物品必须存放在无菌区内，存放无菌物品的柜、架或推车应由不易吸潮、表面光洁、易清洁、不发霉的材料制成。无菌物品存放，要高于地面20CM～25CM，离天花不少于50CM，离墙5CM至10CM。

2.6.2无菌器械包标识清晰。湿包，落地包，包装不完整、标记不清、有污迹的包，视为非无菌物品，需重新处理。

2.6.3无菌物品储存的有效期：

2.6.3.1环境的温度、温度达到WS310.1的规定时，使用纺织品包装的无菌包的存放时间为14天，未达到环境标准时为7天。

2.6.3.2医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；使用一次性医用绉纹纸、医用无纺布、硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。

2.6.3.3术前无菌手术器械包必须在手术间环境和空气清洁后放入。

2.6.3.4接触无菌物品前应洗手或手消毒。

2.6.3.5快速消毒炉灭菌器灭菌的器械，灭菌后应在4小时内使用，不能储存。