脊柱结核的MRI分型系统

・４１８・

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・脊柱外科・

脊柱结核的ＭＲｌ分型系统

张忠民

付忠泉

金健

王吉兴

金大地

【摘要】目的建立脊柱结核ＭＲＩ的南方医科大学（ＳｏｕｔＩｌｅｍ

Ｍｅｄｉｃａｌ

Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳＭＵ）分型系统，

探讨其在脊柱结核诊断、手术适应证明确及术式选择方面的应用。方法回顾性分析２３０例脊柱结核

患者ＭＲＩ资料。从椎间盘退变、椎体信号异常、脓肿形成、椎体塌陷、后凸畸形、矢状面指数、稳定性、脊髓或神经根受压及椎管占位等影像学特征进行分型。根据此分型，制定手术预案。结果２３０例脊柱结核分为五个类型：信号改变型（Ｉ型）、脓肿形成型（Ⅱ型）、椎体破坏型（Ⅲ型）、椎管占位型（Ⅳ型）和后凸畸形型（Ｖ型）。２３０例患者中，Ｉ型２８例，１１ａ型１３例，ＩＩｂ型２６例，Ⅲ型７８例，Ⅳ型４６例，Ｖ型３９例（Ｖａ型１３例，Ｖｂ型２６例）。Ｉ型２５例患者获随访：２０例采取非手术治疗，复发２例；５例行前路病灶清除术，无复发。１Ｉａ型１２例患者获得随访：６例行非手术治疗；６例行前路病灶清除术，复发１例。Ｉ型和ＩＩａ型患者手术治疗与非手术治疗复发率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。其余各型脊柱结核，均按照预案进行手术治疗，各治疗组间复发率差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。结论脊柱结核ＭＲＩ的ＳＭＵ分型有利于进一步明确手术适应证，便于选择不同术式，在脊柱结核外科治疗干预方面有积极指导意义。

【关键词】结核，脊柱；磁共振成像；外科手术【证据等级】诊断性研究Ⅲ级

ＭＲＩｆｉｎｄｉｎｇｓ（ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌ

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脊柱结核外科治疗先后发展了单纯病灶清除术、前（后）路病灶清除植骨融合内固定术以及微创手术在内的多种术式，使以化疗为基础的脊柱结核

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作者单位：５１０５１５广州，南方医科大学第三附属医院脊柱外科（张忠民、付忠泉、金大地）；南方医科大学南方医院脊柱骨病外科（金健、王吉兴）

通信作者：金大地，Ｅ－ｍａｉｌ：ｎｆｚｚｍ＠１６３．ｃｏｍ

外科治疗日趋完善。虽然脊柱结核外科治疗的疗效已经得到肯定，但对治疗方法选择、如何制定规范的手术方案一直存在争议。主要原因是目前尚无统一的分型标准作为治疗依据。回顾性分析我中心近１０年的脊柱结核ＭＲＩ资料，根据ＭＲＩ整体特征进行脊柱结核南方医科大学（Ｓｏｕｔｈｅｒｎ

ＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉ－

哆，ＳＭＵ）分型，旨在为脊柱结核早期诊断、手术适应

万方数据

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证及术式选择提供依据。

资料与方法

一、一般资料

我中心１９９７年４月至２００７年３月收治的脊柱结核患者２３０例。男１２１例，女１０９例；年龄４￣７６

岁，平均４ｌ岁。１０岁以下４例，１０＾２０岁２１例，２肛

３０岁５６例，３０－４０岁５４例，４０￣５０岁３８例，５０＂６０岁２５例，６０￣７０岁２２例，６０—７０岁１０例。病变节段：颈椎２７例，胸椎５７例，胸腰段５ｌ例，腰椎６２例，腰骶椎３１例，椎体附件结核２例。纳入标准：（１）患者入院治疗期间均接受ＭＲ检查；（２）均经术中病理或ＣＴ引导下穿刺活检明确诊断为脊柱结核；（３）经正规抗结核治疗或辅助外科治疗有效，结核中毒症状消失、局部疼痛缓解、红细胞沉降率恢复正常。

患者主诉颈部、背部、腰背部和腰骶部疼痛不适者２０６例（８９．６％），伴有低热、盗汗、乏力、明显消瘦等结核中毒症状者１７３例（７５．２％），合并双下肢或单侧下肢放射性疼痛症状者５４例（２３．５％）。出现突发或进行性加重的后凸畸形，后凸Ｃｏｂｂ角ｉ＞３００者２９例（１２．６％），其中２５例合并不同程度截瘫症状；后凸Ｃｏｂｂ角＜３００者６０例（２６．１％），表现为不同程度截瘫者２０例。共４５例（１９．６％）患者出现截瘫症状，根据当时病历描述（早期为Ｆｒａｎｋｅｌ分级），再次对截瘫进行ＡＳＩＡ分级：Ａ级４例，Ｂ级９例，Ｃ级１３例，Ｄ级１９例。红细胞沉降率为６－－１３０ｍｍ／ｌ

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二、ＭＲｌ分型的依据

以影像学指标为判定标准：椎间盘退变及椎体信号异常、脓肿形成、椎体塌陷、后凸畸形、矢状面指数、脊柱稳定性、脊髓或神经根受压及椎管占位等影像学特征，同时结合神经症状［１１。

聘请我院影像中心两名高级影像学医师及两名脊柱外科医师作为ＭＲＩ评估人员，按照标准双盲方法进行评估。

三、治疗

所有诊断明确的患者均行骨关节结核的标准化化疗方案治疗：异烟肼３００ｍｇ，利福平４５０ｍｇ，乙胺丁醇７５０ｍｇ，晨起同时服用，疗程１２－１８个月；硫酸应用。

在２３０例患者中，非手术治疗３３例，外科干预１９７例。前路手术１３５例：病灶清除或脓肿引流２５例，病灶清除加植骨融合２７例，前路病灶清除加植骨融合内固定８３例；对于１３例陈旧性脊柱结核性

万方数据

后凸畸形者，进行后路截骨矫形、椎弓根螺钉内固定术；前后联合入路４９例，均行前路病灶清除、植骨融合＋后路内固定术。

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一、分型

根据病灶特征进行分型，脊柱结核可分为五型：信号改变型（Ｉ型）、脓肿形成型（Ⅱ型）、椎体破坏型（１ｌＩ型）、椎管占位型（１Ｖ型）和后凸畸形型（Ｖ型）。

Ｉ型（图１）：椎间盘退变、椎体信号异常、软组织肿胀或较小的脓肿形成，但无椎体明显破坏、塌陷和神经功能损害。病灶局限在椎体、椎间盘或附件。采用非手术治疗。

图１

ｌ型：腰椎ＭＲＩ矢状位Ｔ—ＷＩ，显不ｋ椎ＩⅥ盘退变，椎『ＨＪ隙变

窄，椎体形态正常。Ｔ２ＷＩ示ｋｓ椎间盘退变，未见椎体内、椎体前脓

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Ⅱ型（图２，３）分为ＩＩａ型和Ⅱｂ型。１Ｉａ型：明显脓肿形成，并不完全局限在椎体内，椎间盘退变。无椎体明显破坏、塌陷、不稳及神经功能损害；采用非手术治疗。ＩＩｂ型：巨大脓肿形成，或流注脓肿，椎体信号改变，椎间盘退变；椎体轻度破坏（＜１／３椎体），无椎体塌陷及脊柱失稳，无脊髓压迫、椎管占位及后凸畸形发生；采用病灶清除术治疗。

Ⅲ型（图４）：无论有无脓肿形成，椎体Ｔ。ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号并混有少许低信号、破坏严重（＞１／３椎体），楔形改变，矢状面指数＜３００。采用病灶清除＋植骨＋内固定术治疗。

Ⅳ型（图５）：由于椎体压缩性骨折、破坏塌陷，致使病变椎体突入椎管占位或由于脓肿、坏死物致压椎管，致压物超出了上、下正常椎体后缘连线５

ｍｍ，矢状面指数＜３００。采用病灶清除＋椎管减压＋植

链霉素７５０ｍｇ，肌内注射，每日一次，疗程前３个月

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骨＋内固定术治疗。

Ｖ型（图６，７）：由于椎体病灶的破坏，致脊柱正常生理弧度完全改变。矢状面指数＞３００。常合并椎管占位，引起完全或不全截瘫。根据病灶渗出情况，可以分为陈旧性后凸（Ｖａ）型或活动性后凸畸形（Ｖｂ）型。采用病灶清除＋椎管减压＋植骨＋矫形＋内固定术治疗。

二、治疗结果

２３０例患者中，Ｉ型２８例，ＩＩａ型１３例，ＩＩｂ型２６例，Ⅲ型７８例，Ⅳ型４６例，Ｖ型３９例（Ｖａ型１３例，Ｖｂ型２６例）。Ｉ型２５例患者获随访：２０例采取

图２Ⅱ。型：胸椎结核ＭＲＩ矢状位＿ＷＩ显示Ｔ７。椎体信号降低’，Ｊ、脓肿形成ｎ椎体大敛形态上Ｅ常。椎『Ｈ】隙信号降低，变窄。矢状位Ｔ２Ｗ１

非手术治疗，复发２例；５例行前路病灶清除术，无复发。ＩＩａ型１２例患者获得随访：６例行非手术治

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圈３ｌＩｂ型：胸腰段结核ＭＲ／正中矢状位％ＷＩ来见椎体信号改变，椎前脓肿形成．未见椎管内占位（ａ）。Ｔ，ＷＩ正中矢状位成像．同样未见椎体

信号异常，椎前脓肿形成，椎间盘信号基本正常（ｂ）。ＭＲＩ增强轴位ＴｌＷＩ显示左侧椎旁巨大的脓肿形成。边缘强化，内部望低信号改变。椎体形

态信号正常，椎管内未见占位（ｃ）。增强扫描冠状位Ｔ・ＷＩ，可见Ｔ旷ＬＩ椎体左侧信号增强显影，左侧可见巨大的流注脓肿形成．擘均匀低信号（ｄ）Ｆｉｇ．３Ｔｙｐｅｌｉｂ：Ｔｈｏｍｃｏｌｕｍｂａｒｔｏｂｅｗｕｌｏｓｉｓ．Ｎｏｓｉｇｎａｌｃｈａｎｇｅｓｗｅｒｅｆｏｕｎｄｉｎｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌｂｏｄｙ，ｂｕｔａｎｔｅｒｉｏｒａｂ∞∞ｓｗａｇｆｏｒｍｅｄｏｎｔｈｅｓａｇｉｔｔａｌＴ２ＷＩ．Ｎｏｓｐａｃｅｏｃｃｕｐａｔｉｏｎｌｅｓｉｏｎｉｎｔｈｅｓｐｉｎｅｃａｎａｌｗａ￥ｆｏｕｎｄｏｎｔｈｅＴ２ＷＩ（ａ）．ＴｈｅｓａＩ∞ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｗａａｆｏｕｎｄｏｎＴＩＷｌ（ｂ）．Ａｌａｒｇｅｐａｒａｖｅｒｔｅｂｒａｌ

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图４

Ⅲ型：胸腰段结核。ＭＲＩ矢状佗％ＷＩ，Ｔ１２、Ｌ－椎体信号增强，Ｔ１２

椎体形态大致正常，ＬＩ椎体破坏明显，塌陷约１／２椎体高度，呈轻度成角畸形，椎管内未她明显脊髓压迫。Ｔ。ＷＩ示Ｔ。Ｌ。椎体信弓稍钉降低．Ｔ－：椎体形态大致正常．ＬＩ椎体明显破坏、塌陷。脊髓未见明显受压，椎管未见占位

Ｆｉｇ．４

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圈５Ⅳ型：ＭＲＩ矢状位Ｔ：ｗｌ显示ｂ．。椎体信号早高信号，椎体破坏较严重。井明显塌陷．椎管内脓肿占位，压迫脊髓。Ｔ．ＷＩ示ｋ。椎体信号降低，椎体破坏明旺并塌陷，椎体前、椎体内及椎管内脓肿形成，压迫脊髓。Ｉ¨椎阎盘破坏消失

Ｆｉｇ．５

ＴｙｐｅＩＶ：ｓａｇｉｔｔａｌ７ＬＷＩａｎｄ％ｗｌｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｌｌａｐｓｅ

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采取非手术治疗。其余各个类型脊柱结核，均按照上述分型中的手术方式进行，各治疗组间复发率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。１９７例患者（随访率为８５．７％）获得１—１０年随访，平均４．９年。随访患者中１８８例达到临床治愈；９例治疗后曾复发，通过调整化疗方案或手术治愈。

讨

论

一、脊柱结核既往分型系统

万方数据

图６Ｖａ型：矢状化ＴｚＷＩ显爪椎体信号ｌＥ常，Ｔ．２惟体呈楔形改变．脊柱后凸畸形。Ｔｌｕｚ及Ｔ，ｚＬｌ椎间隙消失。部分呈骨性融合，无椎管占位。Ｔ，ＷＩ示椎体信号正常，未见椎管内、前椎体病变、脓肿

Ｆ．ｇ．６ＴｙｐｅＶａ：ｓａｇｉｔｔａｌ％ＷＩａｎｄＴ２ＷＩｉｍａｇｅｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｗｅｄｇｅｃｈａｎｇｅｓｗｅｉ＇ｅｆｏｕｎｄｉｎＴ１２ｗｉｔｈｋｙｐｈｏｓｉｓｄｅｆｏｒｍｉｔｙ．ＴｔＩｅｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｈｒａｌ

ｄｉｓｃｏｆＴｍｌ２ａｎｄＴ１２ＬｌＷａｇ

ｄｅｓｔｒｏｙｅｄａｎｄｈａｄｐａｒｔｉａｌｂｏｎｅｆｕｓｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅ

ｗａｓ

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ａｂｓｃｅｓｓｄｅｔＰＣｔｅｄ

圈７

Ｖｂ型：胸腰段及腰椎结核ＭＲＩ矢状位Ｔ２ＷＩ。显示ＴＩＩｌ２椎体信号增强．破坏严承，呈后凸畸形，椎管内占佗压迫脊髓，可见椎前及椎

管内脓肿形成。Ｌ４椎体鼍高信号，椎体上缘稍有破坏及椎体内脓肿。３６。，椎管可见内椎前脓肿形成压迫脊髓，Ｉ。椎体信号降低

ＴｙｐｅＶｂ：Ｔｈｏｒａｃｏｌｕｍｂａｒａｎｄｌｕｍｂａｒｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ．Ｔｈｅｓａｇｉｔｔａｌ

ａｎｄＴ２ＷＩｉｎｄｉｃａｔｅｄｔｈｅｖｅｒｔｅｂｒａｌｃｏｌｌａｐｓｅ

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ｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｄｕｅ

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ａｂｂｅｓｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ

以Ｘ线片表现为基础，将脊柱结核分为四型：

边缘型、中央型、骨膜下型及附件型。Ｘ线片可观察椎体、椎间隙、周围软组织的改变以及椎弓根有尤破坏迹象，对临床诊断与鉴别诊断脊柱结核具有重要意义，但其分辨率、对病变范围的显示以及椎管内是否受累都有较大的局限性。

Ｊａｉｎ等汜１以ＣＴ表现为基础将脊柱结核描述为碎裂型（Ｉ型）、溶骨型（Ⅱ型）、骨膜下或边缘型（Ⅲ型）及局灶硬化型（Ⅳ型），在对椎体破坏类型的鉴

别、椎旁软组织有无肿胀或脓肿、有无死骨块、硬膜

ＴｌｗＩ示Ｔ¨．ｚ椎体信号降低．破坏较严重．呈后凸畸形，Ｃｏｂｂ角为Ｆｉｇ．７

ＴＩＷＩｄｅｆｏｒｍｉｔｙ

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囊有无受压等诊断方面具有独特优势。如常规Ｘ线检查难以发现椎体前部的轻微破坏和前缘潜在的缺损，而ＣＴ能够及时发现，并显示病椎的破坏程度及与周围组织的关系。

Ｏｇｕｚ等［３１以ＭＲＩ为基础将脊柱结核分为三种类型。该分型单纯以脊柱结核的ＭＲＩ的影像表现为分型标准，未结合神经功能状态及是否进行后凸矫形，对临床治疗指导存在明显缺陷。

二、脊柱结核ＳＭＵ分型

分析Ｘ线片、ＣＴ及ＭＲＩ成像特点，ＣＴ及Ｘ线片仅能显示骨质破坏较明显的中后期脊柱结核。ＭＲＩ能够对早期脊柱结核敏感成像，结合临床表现，为临床诊断早期脊椎结核提供较为及时、准确的影像学证据。对于中后期脊柱结核，可清晰显示椎间盘、椎体、椎管内脓肿形成，脊髓受压与否以及椎旁软组织肿胀等改变Ｍ］。我们对２３０例脊柱结核患者的ＭＲＩ影像学特征进行分析，提出新的ＳＭＵ分型系统，即信号改变型（Ｉ型）、脓肿形成型（Ⅱ型）、椎体破坏型（１１Ｉ型）、椎管占位型（１Ｖ型）和后凸畸形型（Ｖ型）共五个类型。关于跳跃型脊柱结核，根据最严重病变部位的ＭＲＩ特征进行临床分型。脊椎附件结核，由于发病率极低，可根据脓肿大小以及对脊髓压迫程度，归类于相应分型。对于Ⅱ至Ｖ型脊柱结核，通过ＭＲＩ的影像学特征易于诊断。而对于Ｉ型脊柱结核，因仅表现为信号改变，除结合临床表现外，在ＣＴ引导下穿刺活检成为重要确诊手段。

三、ＳＭＵ分型对治疗的指导价值

随着脊柱外科技术的成熟及对脊柱结核认识的深入，其手术适应证得到广泛的认可：（１）有较大的寒性脓肿、流注脓肿者；（２）病灶内有较大的死骨和空洞者；（３）窦道经久不愈者；（４）神经功能障碍者；（５）脊柱明显不稳者；（６）脊柱严重或进行性后凸畸形者。结合ＳＭＵ分型中各型特点，需要手术治疗的为Ⅱｂ型、Ⅲ型、Ⅳ型和Ｖ型脊柱结核。对于Ｉ型和Ⅱａ型脊柱结核，仅表现为早期病理改变，为非手术治疗的最佳适应证。

四、ＳＭＵ分型与术式选择

脊柱结核手术方案要根据患者具体情况而制（２）是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳；（３）神经损害的严重程度；（４）结核菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态；（５）术者手术技巧与手术器械。多数万方数据

截瘫应进行急诊手术治疗［７】。

通过ＳＭＵ分型，指导术式选择如下：对于Ｉ型和Ⅱａ型脊柱结核，单纯给予合理的化疗方案，即可取得良好的疗效。根据ＭＲＩ显示脓肿或者巨大流注（椎旁脓肿）形成，无椎体明显破坏、死骨形成，即ｌＩｂ型结核，可以考虑前入路，行单纯脓肿引流或病灶清除术即可。

Ⅲ型脊柱结核，通常病灶中伴随死骨形成、冷脓肿、椎体破坏较多而引起不稳，必须行前路病灶清除，或因清除病灶后出现骨缺损，引起脊柱失稳，需取自体骨植骨融合，如自体骨短缺，可以结合异体骨、钛网等联合植骨融合，但应特别慎重。对于内固定的使用，结合稳定性破坏的程度、具体侵及的节段及数目决定，通常颈椎、胸椎、胸腰椎及腰椎，局限在三个节段以内，可以行前路病灶清除＋植骨融合内固定。而在腰骶段，由于椎体前面或侧面空间、局部器官、血管及神经的局限性，可以考虑行后路椎弓根螺钉内固定＋前路病灶清除植骨融合。如累及节段较长，前路无法完成固定，则可以考虑后路固定，前路清除病灶并植骨。

Ⅳ型脊柱结核，往往合并脊髓压迫引起不全瘫痪症状，必须早期手术，重点是椎管减压，通常前路或侧前路减压效果较为彻底，病灶清除、植骨融合及内固定选择同Ⅲ型脊柱结核。

Ｖ型脊柱结核，通常由于椎体破坏严重，且前、中及后柱不同的压缩程度（后凸Ｃｏｂｂ角＞３００），而较多合并神经症状；需要病灶清除、椎管减压的同时，进行矫形。对于渗出期结核，前路清除病灶后，通过撑开器纵向撑开，容易制备植骨床，再植入髂骨，重建脊柱稳定性。对于病灶脓肿已消失或陈旧性脊柱结核所致的后凸畸形，前路纵向撑开较困难。在撑开的同时存在对椎体前面血管牵拉损伤的风险，术者往往有较大顾虑，因此前路矫形并不能彻底完成。根据部位不同，可以选择后路矫形，进行椎弓根螺钉内固定。通过提拉、压缩、撑开以及截骨等操作进行最大程度的矫形。同时考虑行前路病灶清除和（或）减压，根据骨缺损情况行植骨融合。以上术后患者均须绝对卧床休息或术后１个月给予支具，保持局部的综上所述，ＳＭＵ分型方法根据脊柱结核脓肿的大小、椎体破坏严重程度、脊髓受压与否以及是否存在后凸畸形作为分型标准；根据此分型方法制定的治疗预案，为脊柱结核治疗提供理论基础。我们还将

定，需要考虑的问题包括：（Ｉ）结核骨性破坏的节段；对脊柱结核治疗持积极态度的学者认为，一旦出现

稳定性。

生堡置叠塞麦堑！！生５且筮≥！卷筮』魍堡垒迪』噬ｈ鲤，丛戥垫！！，ｙ丛１开展多中心临床研究，以便对此分型方法进行修正。

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（本文编辑：万瑜）

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