先天性白内障临床路径
先天性白内障临床路径
（2016年版）
一、先天性白内障临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性白内障（ICD10：Q12.000）
行超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：发现患儿眼斜视、瞳孔区发白、眼球不规则颤动、不能固视目标等；
2.体格检查：晶状体混浊，眼底模糊，伴或不伴其他眼部发育异常。
（三）治疗方案的选择依据。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.诊断明确；
2.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为3-9天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：Q12.000先天性白内障疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。
1.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、眼底；
2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
3.心电图、胸透或胸部X光片；
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；
5.眼科A.B超、眼部彩超。
（七）术前用药。
1.术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天；
2.术前阿托品眼膏，每日1次，用药2-3天；
（八）手术日为入院第 2-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉；
2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+前段玻切+后囊切开术；
3.术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、眼内灌注液或平衡液、显微缝线；
4.手术用设备：显微镜、超声乳化仪；
5.输血：无。
6.眼内植入物：无。
（九）术后住院恢复2-6天，必须复查的检查项目。
1.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、眼底；
2.术后用药：抗菌药物+类固醇激素眼液+散瞳眼液+非甾体类消炎眼液。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.手术后反应较轻，或炎症基本控制，病情稳定；
2.切口闭合好，前房形成；
3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常。
（十一）变异及原因分析。
1.术后角膜水肿明显，眼压高，眼前节反应较明显需用药观察，其住院时间相应延长。
2.出现手术并发症（晶体后囊破裂、玻璃体外溢、晶体核脱入玻璃体腔等），需要手术处理者，不进入路径。
3.一期植入人工晶体者不进入路径。
4.第一诊断为先天性白内障，合并眼部其他病变者不进入路径。
5. 合并全身疾病、住院期间需要继续治疗，不进入路径。
二、先天性白内障临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性白内障（ICD10：Q12.000）行超声乳化白内障摘除术+ 前段玻切+后囊切开术（ICD-9-CM-3：13.41001+14.71001+13.90004）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日9天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史
□ 体格检查
□ 交代病情
□ 完成“首次病程记录”和“住院病历”
□ 核实各项检查结果正常
□ 上级医师查房与术前评估
□ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
□ 患者选择人工晶体（IOL）
□ 选择手术用“粘弹剂”
□ 签署“手术知情同意书”
□ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
□ 实施手术
□ 完成“手术记录”
□ 向患者及其家属交待手术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理
□ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）
□ 阿托品眼膏点术眼（1次/日）
临时医嘱：
□ 血尿常规
□ 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
□ 凝血功能检查
□ 心电图、胸片
□ 眼科A+B超
□ 眼彩超
长期医嘱：
□ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理
□ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）
□ 阿托品眼膏点术眼（1次/日）
临时医嘱：
□ 明日在全身麻醉下行左/右眼超声乳化＋前段玻切+后囊切开术
□ 术前1小时术眼滴“复方托品酰胺眼液”散瞳4次
长期医嘱：
□ 眼科I级护理
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
主要护理工作
□ 入院护理评估
□ 健康教育
□ 执行医嘱
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前患者准备
□ 执行医嘱
□ 随时观察患者情况
□ 术前冲洗结膜囊
□ 术后心理与基础护理
□ 执行医嘱
□ 术后健康教育
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4日（术后第1日）
住院第5日（术后第2日）
住院第6日（术后第3日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属交代术后恢复情况
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属交代术后恢复情况
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属交代术后恢复情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 眼科II护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药
□ 全身应用抗菌药物
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
长期医嘱：
□ 眼科II、Ⅲ级护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
长期医嘱：
□ 眼科II、Ⅲ级护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+非甾体眼液+散瞳眼药
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
主要护理工作
□随时观察患者病情
□执行医嘱
□ 随时观察患者病情
□执行医嘱
□ 随时观察患者病情
□执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第7日（术后第4日）
住院第8日（术后第5日）
住院第9日（术后第6日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属交代术后恢复情况
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 评估患者明日是否可以出院
□ 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项
□ 预约复诊日期
□ 出具“诊断证明书”
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 眼科I级或II护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
长期医嘱：
□ 眼科Ⅲ级护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药
临时医嘱：
□ 根据病情需要制定
长期医嘱：
□ 眼科Ⅲ级护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药
临时医嘱：
□ 今日出院
□ 出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水+扩瞳眼药4次/日，持续3-4周
主要护理工作
□随时观察患者病情
□执行医嘱
□ 随时观察患者病情
□执行医嘱
□出院宣教
□如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名