危重病人的观察及护理

危重病人的观察及护理

病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。

一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其病情的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察及发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。

一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤观察、勤巡视、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为病人的抢救赢得时间。

二、 病情观察的内容及方法

（一） 直接观察的方法

1、视诊：观察患者的体形，如发育情况、饮食与营养、面容、皮肤等。

2、听诊：听主诉、辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。

3、触诊：测知患者身体某部的结构功能是否正常：如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干燥等。

4、嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。

（二）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化。

１、 体温：是身体内产热与散热平衡的结果。人体的散热方式主要有四种：辐射、传导、对流、蒸发。正常腋温平均36.7℃，体温高于37.5℃称发热，临

床分度：低热：37.5℃～37.9℃；中等热：38.0℃～38.9℃；高热：39.0℃～40.9℃；超高热：41℃及以上。人体最高的耐受热约为40.6～41.4℃，高达43℃则很少存活。体温低于正常范围称为体温过低。当体温低于35℃时称体温不升。致死温度：23～25℃.

２、 脉搏：健康成人在安静状态下脉搏为60～100次/min。观察病人脉搏的方法，可用三个手指按在病人手碗部的桡动脉，倘若摸不到，再触摸病人的颈动脉，位置在甲状软骨（相当于男性喉结部位）旁的颈部肌肉表面，若无搏动，表明心跳停止。

３、 呼吸：观察呼吸的方法有：（1）观察病人胸部或腹部是否有起伏，有起伏就表明有呼吸。（2）侧耳贴近病人鼻孔处，听是否有呼吸声音，有声音也表明有呼吸。（3）用手背放在病人鼻孔或口前感觉有否呼吸气流，有气流就表明有呼吸。

４、 血压：心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。其正常范围为：90mmhg≤收缩压≤139mmhg，60mmhg≤舒张压≤89mmhg，脉压为30～40mmhg。

（三）意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识 障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

１、嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。

２、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，语言和思维不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

３、昏睡：接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。

４、昏迷：最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：

（１）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。

（２）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的基本功能。

（四）瞳孔 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。

正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为２～６mm,平均为３～４mm。瞳孔小于２mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大，见于脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大、对光反射 减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。

三、 护理观察的技巧： 四、 护理要点

１、 严密观察病情变化，做好抢救准备。护士须密切观察病人的生命体征、瞳孔、意识及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要器官的功能及治疗反应与效果，及时准确地采取有效的救治措施。

２、 保持呼吸道通畅，清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。

３、 加强临床护理

（1）眼部护理：对眼睑不能自行闲合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。。

（2）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。

（3）皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。

４、 肢体被动锻炼 ：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2---3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时做按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复肌肉功能。

５、 补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外液体丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。

６、 维持排泄功能：协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。

７、 保持各类导管通畅：危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置、防止扭曲、受压、堵塞、脱落、保持其通畅，发挥其应有的作用。

总之，作为护士，应不断完善自己的观察技能，当好患者生命的保护神，无愧“天使”称号。

谢谢！

朱乐