慢性病高危人群标准及干预

慢性病高危人群标准

满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：

1、 血压水平为130-139/85-89mmHg；

2、 现在吸烟者；

3、 空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）

4、 血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L）

5、 中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

针对慢性非传染性疾病的高危人群应采

取哪些策略？

进行重点三级预防：

1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。

2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。

3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。

如何识别慢性病高危人群

随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。

不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。 对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常范围内。

兰考县南彰镇

慢性病高危人群发现与干预工作方案

按照兰考县计委办公室关于印发《兰考县创建慢性病综合防控工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特特定本工作方案。

一、工作目标

按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。

㈠对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。

㈡开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。

㈢设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自已健康状况的了解，增强自我管理能力。

二、工作范围和内容

㈠在全镇卫生室开展工作。

㈡工作内容

1、建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。

2、动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常值血压者半年测血压一次，肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2），对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体检检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。

3、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。

4、开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

5、卫生院在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医

生诊室，设立健康自助检测点，张帖统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向居民宣传健康的生活方式。配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、自助血糖仪，以及腰围尺、身高体重秤等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果（附件4），并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导，为其建立健康档案。

三、工作要求

1、各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到95%以上。

2、在村卫生室、卫生院设立自助监测点，且逐年递增。

附件：1、兰考县慢性病高危人群汇总登记表

2、兰考县慢性病高危人群动态监测表

3、兰考县慢性病高危人群随访表

4、兰考县健康指标自助检测结果登记表

5、慢性病高危人群标准

6、健康指导内容

附件1-6.xls