创伤手术配合

创伤手术及配合

创伤手术总述

骨科创伤手术按损伤组织可以分为：软组织损伤、神经、血管、肌腱、韧带损伤、骨折等，

其中骨折的发病率最高，以下对骨折进行详细介绍。

一、骨折的定义：骨的完整性和连续性中断

二、骨折的成因：直接暴力、间接暴力、积累性劳损、病理型

三、骨折的分类：

（一）、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分：

闭合性骨折：骨折处皮肤和粘膜完整，骨折端不与外界相通。

开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

（二）、根据骨折的形态和程度分：

不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为裂缝骨折、青枝骨折。

完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态又可分为横形骨折、

斜形骨折、螺旋型骨折、粉碎形骨折等

（三）、根据骨折端稳定程度分为：

稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再发生移位。

不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位。

骨折段移位：常见的有成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位

造成移位的影响因素：1、外界暴力的性质；2、肌肉的牵拉；3、骨折远侧段

肢体重量的牵拉；4、不恰当的搬运和治疗

四、骨折的临床表现：

（一）、全身表现：休克、发热

（二）、局部表现：1、一般表现：局部的疼痛、肿胀和功能障碍。

2、骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，具有三个骨

折特有体征之一者，即可诊断为骨折。

五、骨折的并发症：

六、骨折的治疗

（一）、骨折治疗简史

传统时期：20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。愈合时间长、

畸形愈合、肢体功能减退。

力学固定（AO ）：50～90年代，AO 原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折

的一期愈合。但其存在血运破坏、骨质疏松、再次骨折的不足。

生物学固定(BO)：90年代至今，演变为BO 理念的间接复位、弹性固定、骨折间接愈合

（骨痂愈合）的生物学固定方式（BO ），BO 概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血

运，固定可靠而无加压。将医源性损伤降低到最低限度

（二）、骨折的治疗

1、治疗骨折的三大原则：复位、固定、功能锻炼

2、骨折治疗的方法：

A 、复位：（1）、手法复位：手法复位的优点是能较好地保持骨折部位地血供，但常较难达

到解剖复位，凡已达到功能复位标准者，则不宜再行复位。

（2）、切开复位：软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈

合或不愈合，应在严格地手术指针情况下使用，并尽可能少的干扰和破坏局部血液供应。

（3）、持续牵引：牵引既有复位作用，也是外固定，持续牵引分为皮肤牵引与骨牵引，

行持续牵引的指针为：①颈椎骨折脱位；②股骨骨折；③胫骨开放性骨折；④开放性骨折

合并感染；⑤复位困难的肱骨髁上骨折。

B 、固定：（1）内固定：内固定主要用于切开复位后，采用金属内固定物，如接钢板、螺丝

钉、髓内钉和加压钢板等将骨折段于解剖复位的位置以固定。

（2）外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，目前的外固定方法有小夹板、

石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定支架等。

分述四肢骨骨折

一、上肢骨的应用解剖

上肢骨包括锁骨，肩胛骨，肱骨，尺骨，桡骨和手骨共64块。

下肢骨可分为上肢带骨和游离上肢骨。其中锁骨和肩胛骨是上肢带骨，其余

是游离上肢骨。

1、锁骨：锁骨为“S ”状弯曲的长骨，横加于胸廓的前上方，位于颈跟部皮

下。能调节上肢的运动，保证上肢做旋转运动，它的血供来自滋养动脉及骨膜动

脉，起自肩胛骨上方及胸肩峰动脉。

2、肩胛骨：肩胛骨位于胸廓后面的上方，为一扁平薄而不规则的三角形骨

板。

肩胛骨可分两面，三缘，三角。前肋面微凹，称肩胛下窝，后面被一横列的

肩胛冈分成上小，下大的两个窝，分别称冈上窝和冈下窝。

肩胛骨除借锁骨与胸骨相关节外，与其他躯干骨无任何直接联系。肩胛骨的

位置岁上肢的活动而有所改变，它在上肢带的功能中起重要作用。

肩胛骨的血供来自肩胛上动脉，旋肩胛动脉，肩胛下动脉，颈横动脉和胸肩

峰动脉。

3、肱骨

肱骨是上肢最长大的管状上臂骨，相当于身长的五分之一，可分为上下两端

和肱骨体。a 肱骨上端：呈半球形膨大，叫肱骨头，与肩胛骨的关节盂相关节；

肱骨头与肩胛骨的关节盂比较，肱骨头的软骨面积较大，在不同的运动中，仅有

一部分与关节盂相接。b 肱骨干。c 肱骨干自结节以下大致呈圆拄形，下部逐渐

变扁，变宽大，变薄，程三棱形。在肱骨干后面，相当于三角肌粗隆后方，有自

内上而斜向外下行的不甚明显的桡沟，使肱三头肌的内侧和外侧头的起点分开，

而桡神经和肱深血管走行于两头之间的桡神经沟内。当肱骨头中位骨折时，可能

并发桡神经损伤。d 肱骨下端：扁平并略向前倾，与肱骨干之间形成30度-45度

的前倾角。肱骨下端的外侧与呈圆形的肱骨小头，与桡骨头凹相关节，下头的前

上方有桡骨窝。内侧有一个呈卷轴状的滑车与尺骨的滑车切迹相关。肱骨的内外

上踝很突出，内上踝尤甚，均位于肘关节处。

4、桡骨和尺骨

（1）前臂有桡尺两骨平行排列，桡骨在外而尺骨在内，两骨之间的间隙为前

臂间隙。

（2）桡骨：桡骨位于前臂外侧，稍短于尺骨，桡骨有头，颈，骨干和扩大

的远侧端组成。桡骨上端细小，有稍膨大之桡骨小头，其上关节面凹陷与肱骨小

头相关节。桡骨体三棱柱状，具有上下两个弯曲，上曲突向内，有旋后肌附着，

下曲突向外，有旋前肌附着。桡骨下端粗大，内侧面有弧形凹陷，其关节面即尺

骨切迹接尺骨小头，构成桡尺远侧关节，下端背面中为有一显著结节，两侧各有

供伸肌腱经过的浅沟，下端的下面是桡腕关节面。

（3）尺骨：尺骨位于前臂内侧，相当于身长的1/6，可分为一体二端；尺骨

上端粗大，其后分伸出的鹰嘴，略呈勾状，鹰嘴的上面粗糙，为肱三头肌腱所附

着，尺骨体上段粗，下段呈细圆柱状，体上份的外侧缘即骨间嵴，为前臂骨间膜

附着点。尺骨下端有呈球形膨大的尺骨小头，其前、外、后三面有环状关节面，

与桡骨的尺骨切迹相关节。

5、手骨：由腕骨、掌骨和指骨所组成

（1）腕骨：包括8块短骨，手腕部排列成近侧和远侧两列，每列4块。

（2）掌骨：为小型长骨，共5块，掌骨上端为底、下端为小头，中间部是体。

（3）指骨：也是小型长骨，除拇指2节外，其它4指都是3节，共14块。

二、下肢骨的应用解剖

下肢骨包括下肢带骨和游离下肢骨，共62块； 下肢带骨是髋骨与躯干骨

的骶尾二骨相连形成骨盆； 游离下肢骨分为股骨、小腿骨和足骨

1、 髋骨

髋骨是一个不整形扁板状骨，由三个部分组成：髂骨在上，耻骨在前下，坐

骨在后下，三骨会合处为髋臼；髋骨位于躯干与下肢之间，有传达躯干重力与下

肢的作用。

（1）髂骨

位于髂骨的上部，分体、翼两部，髂骨体位于下部，肥厚；髂骨翼上缘称

髂嵴，其前、后端稍突出，分别称髂前上棘，其稍下方各有一髂前、后下棘；髂

骨翼的外侧面上有一些较明显的骨嵴是臀部强大肌肉附着的骨性痕迹；髂骨翼内

侧面的后部有一个较大的耳状面，它与骶骨的同名面形成骶髂关节。

（2）耻骨

位于髋骨的前下部，包括耻骨体、耻骨上支和下支三部分

（3）坐骨

位于髋骨后下方，坐骨有一个坐骨体，在其后缘上有坐骨棘，此棘

将坐骨大切迹和坐骨小切迹分开

2、股骨

股骨为全身最粗大、最坚强的长管状骨，约占身高的1/4，可分为上、下两

端及股骨干：（1）股骨上端伸向上内，末端呈球状，为股骨头，表面光滑，与髋

臼组成髋关节，股骨头下方较细部分为股骨颈，下端接股骨体，颈与体连接处的

外侧有为肌腱附着的大转子，其内下方有小转子；（2）股骨干：股骨干是身体中

最长的管状骨，由最坚强的骨密质结构；（3）股骨下端：股骨下端左右膨大且向

后弯曲，形成内侧髁和外侧髁，两髁之间介有深陷的髁间凹。

3、髌骨

髌骨呈三角形，为人体最大的籽骨。髌骨发生于骨四头肌腱内，其底朝

上尖朝下，髌韧带主要附着于髌骨尖部的前面和后面；髌骨有保持股骨髁，维护

关节外形和加强伸膝力量

4．胫骨

胫骨为三棱粗大的长骨，位于小腿内侧，是小腿两骨中最重要的一个，

它可分为上、下两端及胫骨干三部分。

（1）胫骨上端：梢向后倾，左右膨大形成内侧髁和外侧髁，与股骨内外侧

髁与急髌骨连接成膝关节。

（2）胫骨干：为三棱形管状皮质骨，由前、内、外三缘将胫骨干分成内、

外、后三面，其前缘和内面的全长均位于皮下，内外两面被一鲜明的前缘分隔。

（3）胫骨下端：胫骨下端内侧面向内突出成为内踝，后缘也稍向下突出，

称后踝或第3踝，在踝外翻骨折时亦同时折断。

5．腓骨

腓骨为长管状骨，由腓骨小头，颈，干和下端或外踝组成，居小腿外侧。

6．足骨

足骨是人负重，行走和吸收震荡的结构。其由7个跗骨，5个 骨，14个趾

骨和2个籽骨组成，彼此间有坚强的韧带组连结。

三、一般常见的上、下肢手术：

上肢：1、肱骨干骨折切开复位固定术 2、肱骨髁上骨折切开复位固定术 3、

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术 4、尺，桡骨干骨折切开复位内固定术5、盂氏

骨折切开复位内固定术 6、盖氏骨折切开复位内固定术等。

下肢：1、股骨颈骨折闭合复位三根钉内固定术 2、股骨粗隆间骨折切开复

位内固定术 3、髌骨骨折切开复位内固定术 4、胫骨骨折切开复位内固定术 5、 踝部骨折切开复位内固定术。

四、常见手术的护理配合

1、肱骨干骨折切开复位内固定术的护理配合

（1）手术指征：

肱骨干开放性骨折，时间较短，清创彻底者

经手法复位无效或合并血管，神经损伤者

陈旧性肱骨干骨折，骨折不愈合或畸形愈合，功能障碍者

（2）麻醉与体位：

一般采用全麻或臂从麻醉；仰卧，于患侧肩后及腰部垫以软枕，使躯干与手术台成30度角。

（3）手术步骤：

于上臂前外侧切口，即于臂部前外侧切口线上，以骨折为中心，作长约10-12cm 纵弧形切口。

切开皮肤、皮下组织和筋膜，将肱三头肌的外侧头向外侧牵开，肱二头肌连同头静脉牵向内侧，露出肱肌。

纵行分开肱肌的外侧部纤维，即可显露骨折部。

屈曲时关节以松弛肱肌，将分开的肱肌外侧部连同桡神经一起牵向外侧，以保护桡神经

用持骨钳把持骨折端同时向下牵引肘部，使骨折解剖复位。

用6孔钢板置于肱骨前外侧面，并固定

钻好骨孔，用长短合适的螺钉一一拧紧固定

用双氧水、生理盐水冲洗创口，彻底止血，逐层缝合切口

石膏托固定

（4）术后处理

患肢抬高，尽早开始手指、腕关节活动

书后3个月X 线检查，证实骨折愈合时可拆除石膏

加强肘关节伸曲和前臂旋转功能练习并辅以理疗

2、肱骨髁上骨折切开复位内固定术

（1）手术指征

经非手术治疗失败的，或合并血管、神经损伤者

开放性肱骨髁上骨折

（2）麻醉与体位

一般采用全麻或臂丛麻醉

仰卧患肢置于胸前

（3）手术步骤

于肘关节外侧切口，即切口起自肘关节之髁上嵴距关节线上方5cm ，向下延伸经过桡骨头，长约10cm

切开皮肤、皮下显露肱三头肌，肱桡肌和桡侧伸腕长肌

沿外髁嵴切开骨膜，并作骨膜下剥离，将肱桡肌和桡侧伸腕长肌牵向前方，肱三头肌牵向后方，显露骨折部。

清除骨折端向的肌肉纤维、筋膜、骨膜碎片及其他组织等

游离上、下骨折端以使复位，骨折复位，并维持良好对位

用手摇钻夹持克氏钢针，由外上髁斜向内髁钻入，通过骨折线达上折段，以克氏针在距骨折线上方3-5cm 穿出内侧骨皮质少许为度，不可过长，以免损伤尺神经

同样方法于骨折近侧端上方由外伤斜向内下方钻入另一枚克氏针，使2克氏针呈交叉固定

剪除克氏针多余部分，将针尾折弯，埋入软组织内

双氧水、生理盐水冲洗切口，止血，逐层关闭切口，石膏托固定

（4）术后处理

患肢抬高，尽早手指及腕关节活动，并练习握拳活动

术后2月拆线，4-6月拆去石膏托

3、尺骨鹰嘴骨折切开复位固定术

（1）手术指征

尺骨鹰端横折、斜折及不严重可复位的粉碎骨折

骨折及移位较远，经非手术治疗失败

（2）麻醉与体位

一般采用臂丛麻醉

仰卧位

（3）手术步骤

自尺骨鹰嘴上2-3cm 始，向下沿尺骨作一长约6-8cm 后侧切口

切开皮肤、皮下，可见深筋膜裂口，屈曲时关节显露骨折端及关节腔，彻底清除关节内血块及碎骨片

将肘关节伸直，松弛肱三头肌，用巾钳向远侧牵拉尺骨鹰嘴突骨折片，使两骨折端解剖复位，用巾钳维持复位。

距骨折端上下两侧各1-1.5cm 处的背侧各钻一孔，用克氏针呈“8”字

形穿过两骨折端的骨孔，然后拧紧固定。

缝合撕裂的骨膜与深筋膜，试测肘关节活动，检查固定是否牢固。

止血，逐层缝合切口，石膏托固定

（4）术后处理：同前

4、盖氏骨折切开复位内固定术

（1）手术指征

经手法复位失败或复位后不稳定者

枕骨为粉碎性骨折，，少数骨折，或合并尺骨小头骨折者

（2）麻醉与体位

一般采用臂丛麻醉或全麻

仰卧，患肢置于侧台上

（3）手术步骤

于前臂下段纵形切口，长约10CM

切开皮肤，皮下及筋膜，自 间隙分离，显露枕骨骨折部

充分暴露骨折部，将枕骨骨折部解剖复位

用四孔或6孔钢板及螺丝固定

如尺骨小头顺利复位，又较稳定，止血，逐层缝合伤口

石膏托固定于中立位

（4）术后处理：同前

5、骨颈骨折闭合复位三根钉内固定术

（1）手术指征：成人关节囊内股骨颈内收型骨折，或中间型骨折有移位倾向者

（2）麻醉与体位

一般采用硬膜外，腰麻，局麻

仰卧与牵引床

（3）手术步骤

患者仰卧牵引床后，骨折复位，于C 臂机透视下核对

确定股骨外侧三根钉进入点，即大粗隆下2.5cm 处或臀大肌此点水平 于C 臂机透视下钻入导针，对准股骨头，颈方向钻入3枚克氏针

检查位置是否正确，如正确，以导针为中心做2-3cm 纵形切口，退 出导针

缝合切口

（4）术后处理

内固定术后继续行皮牵引2-3天，术后开始练习股四头肌动作 四天后扶双拐杖下地练习屈髋，屈膝活动等

6、髌骨切开复位内固定术

（1）手术指征

髌骨横折或斜折，两骨折端距离较大者

髌骨性骨折，粉碎骨块不多，移位不大，经整复后尚能恢复髌骨后关节面平整者

（2）麻醉与体位

一般采用腰麻，硬膜外麻醉

仰卧位

（3）手术步骤

于膝前弧形纵面上，切开皮肤，皮下及浅筋膜

于浅筋膜下股四头肌腱前适当游离上下皮瓣

翻开皮瓣，可见髌骨中下板横行骨折线及裂开的关节囊

牵开两骨折断，线路关节腔，清除关节内血肿，骨屑等

用生理盐水冲洗关节腔后，伸直膝关节，使骨折解剖复位，并用巾钳夹住，做暂时固定

选择大，中，小合适的聚髋器，给予复位固定

止血两侧上，下裂开的关节囊，支持带及髋前筋膜，逐层缝合切口 石膏托固定

（4）术后处理：患肢抬高，鼓励病人尽早功能锻炼。