貌似简单的急性心肌梗死心电图分析

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・心电图园地・

貌似简单的急性心肌梗死心电图分析

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杜景柏胡琰刘彤唐熠达方丕华

患者男，６２岁，因“突发胸痛１ｈ”入院，既往无冠心病、糖尿病、高血压、心肌梗死（心梗）病史。人院体格检查：血压

常，如升主动脉夹层、休克，不完全排除急性心肌心包炎。临床上的右心室梗死都是右冠状动脉闭塞，下壁心梗Ⅲ导联ＳＴ抬高大于Ⅱ导联，本例患者Ｖ，Ｒ至Ｖ：导联ｓＴ抬高程度逐渐增加，提示前壁心梗。不是右心室梗死。有些时候有慢性病变，有侧支循环以后，梗死“罪犯”病变的判断就不准确。

１２０／８０咖嗽（１

ｍｍＨｇ＝０．１３３

ｋＰａ），心率５８次／ｍｉｎ，心律

０．１６ｎｇ／ｍｌ。入

齐，双肺未闻及干、湿哕音。血肌钙蛋白１院时１５导联心电图（图１）。

讨论本例心电图存在以下问题：①从心电图看：下壁、前壁、右心室导联ＳＴ段抬高，诊断考虑急性心梗？心包炎？急性心包心肌炎？②梗死部位为大的前降支？前降支＋右冠状动脉？弥漫三支病变？右冠状动脉慢性病变前降支侧支？③能否诊断急性右心室梗死？右心室导联抬高是本图的重点。

从心电图看广泛前壁、高侧壁、下壁心梗，“罪犯”血管为

最后，结合临床情况和病史推测“罪犯”血管是前降支

还是左主干病变。该患者Ｖ：导联ｓＴ段抬高＞Ｖ，导联ｓＴ段抬高，ａＶＲ导联ｓＴ段压低，不支持前降支开口或近端闭塞，若是主干的完全堵塞或者不完全阻塞，很可能看不到这几份心电图。前降支近端，特别是在第一对角支之前，ａＶＲ导联ＳＴ也抬高，并且也可伴有下壁导联的ｓＴ拾高（图２）。根据患者心肌坏死标记物肌钙蛋白Ｉ水平升高．胸痛病史、心电图改变及冠状动脉造影结果诊断：急性前壁心肌梗死。

总结和评述：患者胸痛发作后１ｈ心电图提示除ａＶＲ导联外其余导联ｓＴ段均有不同程度抬高，首先应与急性心包炎鉴别：后者ａＶＲ、Ｖ。导联ｓＴ段均压低，ａＶＲ导联ＰＲ段抬高，其余导联ＰＲ段压低，本例患者无上述心电图改变，故可以排除。左主干急性闭塞的心电图多有ａＶＲ导联ＳＴ段抬高，本例患者ａＶＲ导联ＳＴ段压低，ＳＴ段抬高以Ｖ：导联为主，提示第一对角支开口以后病变。Ｉ、ａＶＬ导联ＳＴ段轻度拾

前降支远端钩至下壁心肌，所以才会有部分下壁心梗表现。

部分右心室肌也受累，因前壁心肌坏死严重，所以，前降支为“罪犯”血管。右心室肌只是局部受累，呈缺血表现，并没坏死。心梗定位的基本原则：哪个导联ｓＴ段抬高越多，哪个导联病理性Ｑ波越深，哪个导联心肌受累越严重。前降支主要向心脏左侧供血，所以Ⅱ导联ＳＴ抬高比Ⅲ导联明显。分析心电图首先用一元论思想，急性心肌梗死同时有２根血管闭塞的可能性不是绝对没有，概率太低。

右心室梗死诊断不成立，不是右冠状动脉慢性病变前降支侧支供血，最大的可能是前降支闭塞，第二个可能是

左主干，第三个可能是其他原因导致的冠状动脉供血异

高，可能与第一对角支开口处狭窄或者发病时近端血栓形

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图１患者人院时１５导联心电图

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作者单位：７３０９００甘肃省中医院白银分院心血管内科（杜景柏，胡琰）；天津大学附属第二医院心内科（刘彤）；中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室阜外医院心内科（唐熠达），心律失常中心（方丕华）

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右冠状动脉很大，前降支近中段第一对角之后后闭塞，而且开通后未见第二对角支，估计患者发病时第一对角支开口可能有血栓。

图２患者冠状动脉造影

成。本例患者诊断要点主要是Ｖ。Ｒ导联ＳＴ段抬高小于Ｖ，Ｒ导联ＳＴ段抬高，据报道右心室梗死Ｖ。Ｒ导联ｓＴ段抬高小于Ｖ，Ｒ导联ＳＴ导联段抬高，可排外右心室梗死。而右心室梗死绝大部分由下后壁心梗导致。因此通过冠状动脉造影结果和心电图改变证实本例心电图是急性前壁心肌梗死，下壁、侧壁ＳＴ段抬高是前壁心梗的波及，心梗的“罪犯”血管应以ＳＴ段抬高和病理性Ｑ波出现最明显的导联判断。

经验和教训：前壁心梗患者Ｖ。Ｒ小于Ｖ，Ｒ，多可排外下壁和右心室梗死，ＳＴ段抬高最明显的导联是心梗“罪犯”血管所在部位，诊断疾病首先以一元论解释。

利益冲突无

（收稿日期：２０１５－１２．０９）

（本文编辑：林娜）

中华医学会心电生理和起搏分会第六届委员会委员名单

名誉主任委员王方正前任主任委员张澍现任主任委员黄从新

候任主任委员黄德嘉副主任委员华伟（常务）

常务委员

曹克将杨杰孚

吴书林

（按姓氏汉语拼音排序）：曹克将程晓曙华伟

孙英贤

汤宝鹏

黄从新黄德嘉江

王景峰

王玉堂周胜华

洪李毅刚

马长生沈法荣杨杰孚

王建安吴立群吴书林宿燕岗

杨新春杨延宗

委

张澍郑强荪

员（按姓氏汉语拼音排序）：

蔡琳蔡尚郎程康安程晓曙

曹克将

楚英杰

曾春雨次旦罗布

洪

曾秋棠

邓

常

荣陈林

陈柯萍

胡申江

陈明龙华伟刘

斌

华

董建增董吁钢

黄从新黄德嘉黄织春江

刘沙

兵勇

刘少稳沈法荣

刘同宝苏

姜建李学斌李学文

牛国栋

王

李毅刚齐晓勇

王建安

刘兴鹏马长生

汤宝鹏

彭

健

曲秀芬

王景峰

唏孙英贤

明

忠

王邦宁

王玉堂严

王祖禄吴吴立群吴立荣昊书林宿燕岗徐伟徐亚伟张澍张海澄邹建刚

激杨波杨杰孚杨平珍杨新春杨延宗姚焰周

菁

周胜华

朱文青

张卫泽赵玲郑强荪钟国强

秘

书

长江洪

副秘书长陈柯萍

工作秘书唐艳红吴国玫刘兴斌