14章 生命体征的观察与护理

第十四章 生命体征的观察与护理

【名词解释】

1．体温过高

2．脉搏

3．血压

4．呼吸

5．体位引流

6．吸痰法

7．氧气疗法

【填空题】

1. 体温得正常值，腋下温度为_______℃，口腔舌下温度为______℃，直肠温度为_____℃。

2. 体温可随____、____、____、____等因素变化而出现生理性波动且波动常在正常范围。

3. 发热的程度可划分为（以口腔温度为标准）：低热___℃，中度热____℃，高热____℃，超高热_____℃。

4. 发热的过程依次是____，_______，______.

5. 常见的热型有：____，______，____，_____.

6. 病人不慎咬碎体温计时，应立即______，以免损伤消化道粘膜，然后口服______以延缓汞的吸收，病情允许时，可服用______的食物促进汞的排泄。

7. 正常成人脉搏为______次/分，脉搏搏动均匀_______，______相等，动脉壁光滑_____，有一定的弹性。

8. 高热病人可出现速脉和______，休克病人的脉搏是______、_____，绌脉可见于______的病人。缓脉见于_______、颅内压增高的病人。

9. 测量脉搏时，不可使用_______指，因易于病人脉搏相混淆，为偏瘫病人测脉时，应选用_________肢体，为异常脉搏，危重病人诊脉时应测量_____分钟。

10. 对异常呼吸观察内容包括：____、______、_____音响异常和呼吸困难。

11. 呼吸缓慢常见于_______及______等病人，呼气性呼吸困难常见于______病人。糖尿病病人出现酸中毒时，呼吸为_____.

12. 当听诊器听到第一声搏动音时，此时血压计汞柱所指刻度为______，当搏动音突然消失或减弱，汞柱所指刻度为______.

13. 物理或药物降温30分钟后所测温度，应绘制在降温前符号的_______，用红圈表示，并于_______与降温前温度相连，下次体温符号与_____的体温符号相连。如体温和脉搏在同一点上，先绘制______符号，外用红笔划一圆圈表示_____.

【选择题】

A1型题

1. 人体主要的散热器官是

A. 肝脏 B. 心脏 C.肺

脏

D. 皮肤 E. 肌肤

2. 摄氏温度（℃ ）与华氏温度（ ℉ ）的换算公式为

A. ℉ = ℃ ⅹ 5/9+32

B. ℉ = ℃ ⅹ 9/5+32

C. ℃= ℉ⅹ 5/9+32

D. ℉ =（℃-32） ⅹ 5/9

E. ℉ =℃+32 ⅹ 5/9

3. 口温超过以下哪个范围为发热

A.37℃ B.37.2℃

C.37.5℃

D.37.8℃ E.38℃

4. 败血症病人发热的常见热型为

A. 稽留热 B. 弛张热 C.

热

D. 不规则热 E. 以上都不是

5. 感染肺炎双球菌的病人发热的常见热型为

A. 稽留热 B. 弛张热 C.

热

D. 不规则热 E. 以上都不是

6. 测量口温时，一般需将口表的水银端放入的部位是

A. 口腔中部 B. 舌下热窝 C.

处

D. 舌上2/3处 E. 舌下2/3处

7. 口温超过以下哪个范围属于超高热

A.39℃ B.40℃

C.41℃

D.42℃ E.43℃

8. 提示高热病人退热期可能发生虚脱的表现是

A. 皮肤苍白、寒战、出汗

B. 头晕、恶心、无汗

C. 脉搏呼吸渐慢、无汗

D. 脉细速、四肢是冷、出汗

E. 脉速、面色潮红、无汗

9. 个人体温正常生理波动范围是

A.0.1-0.2℃ B.0.3-0.6℃

C.0.5-1℃

D.1-1.5℃ E.1.5-2℃

10. 正常成人安静状态下，脉搏次数一般在下列哪个范围 间歇间歇舌上1/3

A.40-60次/分 B.40-80次/分 C.60-80次/

分

D.60-100次/分 E.80-120次/分

11. 下列哪项为诊断心动过速的脉搏次数

A.>60次/分 B.>80次/分 C.>100次/

分

D.>120次/分 E.>140次/分

12. 下列哪项为诊断心动过缓的脉搏次数

A. 〈40次/分 B. 〈50次/分 C.〈60次/

分

D. 〈70次/分 E. 〈80次/分

13. 间歇脉多见于

A. 心动过缓 B. 心动过速 C.窦性心律不

齐

D. 器质性心脏病 E. 甲状腺功能亢进

14. 脉搏短绌多见于

A. 心动过缓 B. 心动过速 C. 窦性心律不齐

D. 甲状腺功能亢进 E.心房纤颤

15. 以下哪种脉搏属于节律异常

A. 洪脉 B. 丝

脉 C. 水冲脉

D. 奇脉 E. 脉搏短绌

16. 有期前收缩所产生的脉搏称为

A. 洪脉 B. 丝

脉 C. 水冲脉

D. 奇脉 E. 脉搏短绌

17. 测量脉搏常用部位是

A. 颞动脉 B. 颈动

脉 C. 肱动脉

D. 桡动脉 E. 足背动脉

18. 测量正常脉搏常用的时间为

A.15s B.20s C.30s

D.45s E.60s

19. 需2个护士同时测量心率和脉率的是

A. 心动过缓 B.心动过速 C. 窦性心律不齐

D. 甲状腺功能亢进 E. 心房纤颤

20. 平均动脉压的值约等于

A.1/3舒张压+1/3收缩压

B.1/3舒张压+1/2收缩压

C.1/2舒张压+1/3收缩压

D.2/3舒张压+1/3收缩压

E.1/3舒张压+2/3收缩压

21. 测血压时袖带下缘距离肘窝

A.1-2cm B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm E.5-6cm

22. 正常成人安静状态下的呼吸频率范围为

A.8-12次/分 B.12-16次/分 C.14-18次/分

D.16-20次/分 E.18-22次/分

23. 下列哪种病人不宜测肛温

A. 昏迷者 B. 小

儿 C. 腹泻者

D. 下肢损伤者 E. 腹部手术后病人

24. 有关体温测量描述错误的是

A. 经口呼吸者不宜测量口温

B. 口温多用于婴儿和昏迷病人

C. 心脏病患者不宜测量直肠温度

D. 腋温易受环境影响不够准确

E. 腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测

25. 测量血压时，下列哪项因素不能引起测得的血压值偏高

A. 手臂位置低于心脏水平 B. 膀胱充盈 C.袖带过

宽

D. 吸烟 E.进食

26. 不可能出现丝脉的疾病是

A. 甲状腺功能亢进 B.大出血 C.主动脉瓣狭

窄

D. 休克 E.心功能不全

A2型题

1．张某女，32岁，以高热3天为主诉入院。入院后，病人体温波动在39-39.9℃之间，脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，口唇干裂，皮肤苍白干燥，畏寒，有时出现寒战。请你判断该患者的发热属于

A. 超高热 B. 稽留

热 C. 弛张热

D. 不规则热 E. 间歇热

2. 某患儿，不慎将花生米吸入气管。其不可能出现的临床表现是

A. 吸气费力 B.呼气费力 C.口唇发绀

D. 烦躁不安 E.鼻翼扇动

3. 病人李某，因风湿性心脏病、房颤入院。护士为其测量脉率、心率的正确方法是

A. 先测脉率，再测心率

B. 护士测脉率，医生测心率

C. 一人同时测脉率和心率

D. 一人测脉率一人记时

E. 一人听心率，一人测脉率，同时测1min

X 型题

1. 哪些病人可采用测量肛温方法

A. 昏迷病人 B. 小

儿 C. 腹泻患者

D. 心梗病人 E. 直肠术后病人

2. 哪些病人可采用测量口温方法

A. 昏迷病人 B. 小

儿 C. 下肢损伤患者

D. 心梗病人 E. 口鼻术后病人

3. 下列哪些符合脉搏生理变化

A. 成人比小儿快 B.老人比小儿快 C.女性比男性

快

D. 活动快 E. 睡眠慢

4. 以下哪种呼吸属于节律异常

A. 浅快呼吸 B. 蝉鸣呼吸 C.库斯莫尔呼吸

D. 陈施呼吸 E. 比奥呼吸

5. 病人出现三凹症，吸气费力，吸气时间明显延长可能患何种疾病

A. 阻塞性肺气肿 B. 气管异物 C.胸腔积

液

D. 支气管哮喘 E. 喉头水肿

6. 混合性呼吸困难常见于

A. 阻塞性肺气肿 B. 胸腔积液 C. 支气管哮喘

D. 广泛性肺纤维化 E. 大片肺不张

【简答题】

1. 高热患者的护理要点是什么？

2. 为保证血压的准确性测量应注意哪些事项？

3. 异常呼吸的护理要点是什么？

4. 体温过高的分度标准。

5. 体温过高分几期，各期表现是什么？

【病例分析】

1. 患者李某，女性，45岁，肺炎，体温在39～40℃波动，持续2周，日差不超过1℃。脉搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。 请问：（1）患者属于何种热型？

（2）发热的程度？

（3）应采取哪些护理措施？

2. 病人许某，男，49岁，入院诊断为脑膜炎。病人入院后，检查发现病人 口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快 转为浅慢，经过一段呼吸暂停后，又开始上述变化，其形态如潮水起伏。

请问：（1) 请你判断该病人属于哪种呼吸？

（2) 为什么会出现这种呼吸？

3.李某，女，60岁，以心房纤颤为诊断入院。请问：

（1）病人可能出现何种脉搏异常？为什么？

（2）此脉搏的特点是什么？

（3）如何正确测量？

答 案

【名词解释】

1．体温过高：又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热。

2．脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。

3．血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。

4．呼吸：机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程称为呼吸。

5．体位引流：置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。

6．吸痰法：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法

7．氧气疗法：是指通过给氧，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧(CaO2)含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

【填空题】

1、36.0～37.0℃ 36.3～37.2℃ 36.5～37.7℃

2、昼夜 年龄 性别 活动

3、37.3～38.0℃ 38.1～39.0℃ 39.1～41.0℃ 41.0℃以上

4、体温上升期 高热持续期 退热期

5、稽留热 弛张热 间歇热 不规则热

6、清除玻璃碎屑 蛋青液或牛奶 膳食纤维

7、60～100 心率 脉率 柔软

8、洪脉 细脉 丝脉 心房纤颤 甲状腺功能减退

9、拇指 健侧 1分钟

10、频率异常 深度异常 节律异常

11、颅内压增高 麻醉剂或镇静剂过量 上呼吸道阻塞 潮式呼吸 深度呼吸

12、收缩压 舒张压

13、同一纵格内 红虚线 降温前 体温 脉搏

【选择题】

A1型题

1.D 2.B 3.B 4.B 5.A 6.B 7.C 8.A 9.C 10.D 11.C 12.C 13.D 14.E 15.E 16.E 17.D 18.C

19.E 20.D 21.B 22.D 23.C 24.B 25.D 26.A

A2型题:1.B 2.B 3.E

X 型题

1.AB 2.BCD 3.CDE 4.DE 5.BE 6.BDE

【简答题】

1. 高热患者的护理要点：(1)收集患者资料；

(2)采取降温措施；

(3)给予饮食调养；

(4)保持清洁和舒适；

(5)密切观察病情变化；

(6)安全护理；

(7)心理护理；

(8)健康教育。

2. 为保证准确测量血压应注意：

(1)保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计；

(2)患者的情绪、运动影响血压的准确性，因此测血压前应休息20分钟再测；

(3)袖带的宽窄、松紧影响血压的准确性，所以袖带宽窄要合适，袖带松紧以能放一指为宜；

(4)肱动脉搏动处与心脏是否在同一水平位影响其准确性，所以坐位时患者的肱动脉平第四肋软骨，卧位时所测肢体与腋中线平；

(5)测量如一次未听清需要重新测量时，必须将袖带内气体驱尽，并使汞柱降至“0”点，稍等片刻再测量；

(6)血压计本身误差影响测量血压的准确性，因此应定期检测血压计；

(7)放气太慢使测得的血压偏高；放气太快使血压偏低。

3. 异常呼吸的护理要点有：

(1)评估患者目前的健康状况；

(2)适当的休息与活动；

(3)保持一定的营养与水分；

(4)吸氧，保持呼吸道通畅；

(5)心理社会支持；

(6)健康教育。

4. 体温过高的分度标准。

（1）低热 37.3～38.0℃ (99.1～100.4°F)

（2）中等热 38.1～39.0℃ (100.6～102.2°F)

（3）高热 39.1～41.0℃ (102.4～105.8°F)

（4）超高热 41.0℃以上 (105.8°F)

5. 体温过高分几期，各期表现是什么？

（1）体温上升期：此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升和渐升。骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰。渐升是指体温逐渐上升，主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。

（2）高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。

（3）退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退和渐退两种。对于骤退型者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。

【病例分析】

1. 患者体温热型属稽留热。发热程度属高热。

应采取的护理措施是：

(1)收集患者资料：了解患者对发热知识的了解程度，评估发热的原因。

(2)降温措施：采取物理降温或化学降温的方法。物理降温分为局部冷疗和全身冷疗两种。

化学降温主要应用退热药。

(3)饮食调养：鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素且能促进食欲，少量多餐。增加水分摄入，每天2 500～3 000m1，必要时按医嘱静脉补充液体。

(4)保持清洁舒适：退热期应及时擦干汗液，更换衣被；加强口腔护理；防止压疮

(5)密切观察病情变化：高热者测体温每4小时一次，绘制于体温单观察其热型及临床过程；观察呼吸、血压的变化以及一些伴随症状。体温恢复正常3天后，测体温每天2次。观察采用降温措施的效果，实验室检查的变化，记录液体出入量。

(6)安全护理：应防止坠床、舌咬伤，必要时用床档。

(7)心理护理：护士应经常巡视患者，注意其心理反应。

(8)健康教育：针对患者的护理问题制定相应的健康教育计划，给予相关的知识教育。

2. （1) 潮式呼吸

（2) 是由于呼吸中枢的兴奋性降低，只有当缺氧严重，二氧化碳积聚到一定程度，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停，从而形成了周期性变化。

3. （1）脉搏短拙，发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。

（2） 脉率少于心率

（3）有两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时一分钟。