尿激酶静脉溶栓统计表

东莞市寮步医院尿激酶静脉溶栓统计表

姓名： 性别： 年龄： 体重： 住院号：

入院时间： 出院时间： 住院天数 天

主诉：

发病情况：

神经系统阳性体征： 既往史、个人史、家族史：

高血压： □有 □无 年 治疗方法：

糖尿病： □有 □无 年 治疗方法：

高脂血症：□有 □无 年 治疗方法：

心脏病： □有 □无 年 治疗方法：

体重超标（标准体重：身高-105）：□有 □无 年 干预方法：

吸烟：□有 □无 年 饮酒：□有 □无 年

家族史：

静脉溶栓治疗过程：

选择病人：适应症：1. 年龄 18～80岁；2. 发病6小时内；由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因此对基底动脉血栓形成患者溶栓治疗的时间窗和适应症可以适当放宽；3. 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；4. 脑CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；5. 患者或家属签署知情同意书。

禁忌症：1. 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近1周内在有不宜压迫止

血部位的动脉穿刺；近2周内进行过大的外科手术；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近3个月有头颅外伤史；2. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征；3. 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；4. 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；5. 已口服抗凝药，且INR>1.5或48小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）；6. 血小板计数低于100×10*9/L，血糖180mmHg,或舒张压>100mmHg；8. 妊娠；9. 不合作。

于 年 月 日 时 分开始溶栓治疗：距发病 小时，测血压 ： / mmHg 意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）

下肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）

病理征：Babinski 征： 左（）、 右（） Chaddock 征： 左（）、 右（）

尿激酶用量：□100万单位 □150万单位 溶栓治疗止于： 年 月 日 时 分 溶栓后疗效观察：

30分钟：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）

下肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

1.0小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 下肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

1.5小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 下肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

2.0小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

3.0小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

6.0小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

12小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

24小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

48小时：意识水平：□神清、□嗜睡、□昏睡、□浅昏迷、□中毒昏迷、□深昏迷

语言功能：□运动性失语、□感觉性失语、□命名性失语、□混合性失语

患肢（□左、□右）肌力：上肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ） 肢肌力：（□0、□Ⅰ、□Ⅱ、□Ⅲ、□Ⅳ、□Ⅴ）。

病理征：Babinski 征： 左（） 右（）Chaddock 征： 左（） 右（）。

并发症： □有 □无 并发症名称： 下下下下下下