2013R中华消化外科杂志结直肠癌外科手术的原则与进展

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・４０１・

・述评・

结直肠癌外科手术的原则与进展

刘荫华姚宏伟

【摘要】

结直肠癌是人类常见的恶性肿瘤之一。早期

诊断是改善结直肠癌患者预后的关键，对进展期及晚期肿瘤患者实施规范化的手术和综合治疗也能够改善治疗效果。基于结肠癌的淋巴结转移规律以及完整结肠系膜切除理论，结肠癌的手术治疗已经进入规范化和标准化的时代。而在全直肠系膜切除术（ＴＭＥ）金标准的基础上，直肠癌尤其是低位直肠癌手术方式更需考虑个体化。结直肠癌肝转移虽然是晚期疾病，但关于其治疗的研究非常活跃，对于可切除的结直肠癌肝转移肿瘤，肝切除是标准治疗方法，并且也是惟一可能根治的方法。因此，判断结直肠癌肝转移的可切除性显得尤为重要。外科医师是结直肠癌诊断治疗临床实践的最重要参与者，规范化的诊断与治疗是改善患者预后的关键所在。

【关键词】结直肠肿瘤；肝转移；外科手术；规范；

标准化；个体化医学

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ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１３．０６．００１

作者单位：１０００３４北京大学第一医院普通外科（刘荫华）；１００１９１北京大学第三医院酱通外科（姚宏伟）

通信作者：姚宏伟，Ｅｍａｉｌ：ｙａｏｈｏｎｇｗｅｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｅｎ

万方数据

在人类最常见的恶性肿瘤中，结直肠癌的发病率和病死率分别居于第３、４位，目前全球结直肠癌每年新发病例和病死人数分别为１２３万和６０万¨Ｊ。

美国的癌症统计数据显示：结直肠癌患者５年总体生存率约为６０％，肿瘤分期为Ｉ～Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的５年生存率分别约为９０％、７０％和１０％【２Ｊ。肿

瘤分期越早则预后越好，这表明早期诊断是改善结直肠癌患者预后的关键。同时，鉴于结直肠癌不同的生物学行为，针对进展期及晚期肿瘤实施规范化的手术和综合治疗能够改善治疗效果已获共识。外科医师是结直肠癌诊断治疗临床实践的最重要参与

者，正确认识、规范诊断和治疗是改善患者预后的关键所在。

１正确认识结直肠癌

结肠癌、直肠癌一般统称为结直肠癌，国内外诊断治疗规范或指南常使用该称谓，如中国《结直肠癌诊疗规范（２０１０年版）》、日本《结直肠癌治疗指南》、

美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）结直肠癌ＴＮＭ分期标准等一。５Ｊ。因在肿瘤遗传学、部位定义、治疗模式以及预后等方面的差异，有学者将结直肠癌分为近端结肠癌、远端结肠癌和直肠癌３种疾病¨Ｊ。基于胚

胎学、解剖学理论，笔者认为：将结直肠癌细化分为右半结肠癌、左半结肠癌、直肠癌３种疾病更加科学和严谨，而对其有所区别地进行规范化诊断治疗，更

利于提高患者的治疗效果。

从胚胎学角度看，右半结肠起源于中胚层的中

肠，而左半结肠和直肠起源于中胚层的后肠。从解剖学的血液供应角度看，右半结肠的血供源自肠系

膜上动脉，左半结肠和上段直肠的血供来自肠系膜下动脉，右半结肠与左半结肠的分界线在横结肠远端近脾曲处（亦即肠系膜上动脉与肠系膜下动脉的侧支交汇处），而中下段直肠的血供则源自肠系膜

下动脉和髂动脉。从解剖学的肠系膜形态和结构角度看，右半结肠、左半结肠以及上段直肠的系膜均为

经典意义上的肠系膜——两层筋膜（或浆膜）被覆的类扇形结构，升结肠和降结肠则因在胚胎发育过程中逐渐演变为腹膜间位器官，其肠系膜后叶渐退

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变为脏层筋膜。而中下段直肠的系膜则是非经典意义的肠系膜——包绕肠管侧壁和后壁、横断面为

“ｃ”形的柱状结构，由直肠脏层筋膜所覆盖。因此，无论是基于上述解剖学基础，还是基于临床循证医学证据，美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）将直肠癌定义为“硬性直肠镜下距肛缘（而非齿状线）１２

ｃｍ

以内的癌性病变”（相当于传统定义的中下段直肠

癌），更加科学合理。７“１。有鉴于此，上段直肠癌划ｙ－３为左半结肠癌的范畴亦是合理的。

２

结肠癌手术：期待术式的规范化和标准化基于与全直肠系膜切除术（ｔｏｔａｌ

ｍｅｓｏｒｅｃｔａｌｅｘｃｉ—

ｓｉｏｎ，ＴＭＥ）相类似的理论，德国Ｈｏｈｅｎｂｅｒｇｅｒ等‘９ｏ于

２００９年提出完整结肠系膜切除（ｃｏｍｐｌｅｔｅｍｅｓｏｃｏｌｉｃｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＣＭＥ）的概念和技术，并引发了关于结肠癌

规范化手术的讨论。ＣＭＥ概念为规范结肠癌手术提供了正确的解剖层次和手术入路，也为手术切除标本的评估提供了更高的质控标准，值得在结肠癌手术的临床实践中推广。但是，规范化结肠癌手术的要求并不仅限于解剖层次。笔者认为：规范化的结肠癌手术应被视为“立体化”术式，其切除范围应从厚度、宽度、长度三个维度分别理解。

ＣＭＥ为规范化的结肠癌手术确定了切除的正确层面，即在脏层筋膜与壁层筋膜之间的解剖层面锐性分离以使整个结肠系膜完全游离，并能够使结肠系膜前后两面的筋膜（或浆膜）保持完整，保证了在根部暴露和结扎供血动脉。因此，ＣＭＥ技术能够

保持包绕结肠系膜的胚胎学被覆的完整性并最大限度地清扫淋巴结，可以说ＣＭＥ技术确保了结肠癌手

术切除标本的“厚度”。

基于循证医学证据的指南与规范［《ＮＣＣＮ结肠癌指南》、日本《大肠癌诊疗规范》、中国《结直肠癌诊疗规范（２０１０年版）》］推荐：结肠癌应实施Ｄ，淋巴结清扫。３＇１０Ｊ。规范的结肠癌根治术含义包括肠管切除＋淋巴清扫的整块切除，Ｄ，淋巴结清扫的本质

实为结肠癌手术切除标本在肠系膜方向上的“宽

度”。对于右半结肠和左半结肠癌而言，因其血供分别来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，Ｄ，淋巴结

清扫的范围存在明显差异…Ｊ：（１）对于右半结肠癌，

肠系膜上动脉发出与肿瘤血供有关的结肠动脉（回结肠动脉、右结肠动脉或中结肠动脉）起始部的淋巴结，是其第三站淋巴结，为了保证肠系膜切除的“宽度”，系膜的切缘应该达到肠系膜上动脉主干的右侧边缘。（２）对于左半结肠癌，第三站淋巴结特

万方数据

指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿

肠系膜下动脉走行的淋巴结，因此，肠系膜切除范围应该涵盖肠系膜下动脉的根部。

结肠癌手术标本在肠管方向上的范围即为其

“长度”。肿瘤两端肠管切除的长度绝非仅为保证标

本肠管的远、近切缘阴性，而应全面考虑第一站淋巴

结清扫范围＋第三站淋巴结清扫后肠管生机＋吻合

部位肠管接近正常连续性３个因素综合确定‘１卜１２ｏ。（１）第一站淋巴结转移部位一般不超过肿瘤两侧

１０

ｃｍ的距离，为保证清扫第一站淋巴结需切除肿

瘤两侧长度≥１０ｃｍ的肠管¨３｜。（２）由于第三站淋巴结清扫需要从根部切断肿瘤的主要供血动脉，因

此，待吻合肠管的生机也决定着肠管切除范围。（３）为保证吻合部位肠管有接近正常的连续性，需

适当扩大升结肠、降结肠等腹膜间位器官的切除范

围，并尽量选择腹膜内位器官（回肠一横结肠、横结

肠一乙状结肠）实施吻合，以保证吻合部位的“浆膜化”，使吻合部位肠管具备接近正常连续性的要求。３直肠癌手术：基于ＴＭＥ原则的个体化术式选择

ＴＭＥ推荐在直视下的循盆腔脏层筋膜和壁层

筋膜间的解剖学层面进行分离，从而完全切除直肠系膜，并保持标本脏层筋膜的完整性，使直肠癌（即传统定义的中低位直肠癌）局部复发率从４０％下降至１０％以下¨…。ＴＭＥ可保证原发直肠肿瘤的Ｒ。切除，是进展期直肠癌的金标准技术和原则。但是，任何一种手术技术都不可能适合所有患者，根据肿瘤部位、肿瘤分期以及医师的经验和能力个体化选择

适宜术式是科学化、规范化治疗的体现。耶一４期直

肠癌应该首选新辅助放化疗而后再行手术治疗，因此Ｔ１～２期或者ｙＴ０～２期直肠癌才是ＴＭＥ技术的严格适应证。而选择以经腹前切除（ａｎｔｅｒｉｏｒ

ｒｅｓｅｃ—

ｔｉｏｎ，ＡＲ）为代表的保肛手术还是经腹会阴联合切除（ａｂｄｏｍｉｎｏｐｅ打ｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＰＲ）的不保肛术式，应视肿瘤部位而定。

尽管外科技术的进步和综合诊断治疗理念的更

新明显提高了直肠癌保肛手术比例，但是，对于低位直肠癌，尤其是侵犯或可疑侵犯肛门括约肌的超低位直肠癌，ＡＰＲ仍然是首选术式。然而，Ｍａｒｒ等¨５Ｊ的研究结果显示：ＡＰＲ手术切除范围虽然远较ＡＲ手术广泛，但是疗效并不如ＡＲ手术。ＡＰＲ手术的环周切缘阳性率更高（４１％比１２％），局部复发率更高（２２．３％比１３．５％）和５年生存率更低（５２．３％比

６５．８％）。进一步分析，其原因在于ＡＰＲ手术标本

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・４０３・

在直肠系膜末端与肛管交界处存在缺乏直肠旁组织被覆的薄弱区和狭窄区，又称为“外科腰”，这一解剖特点是导致ＡＰＲ手术的环周切缘阳性率和术中

穿孔发生率更高的根本原因¨６。１７Ｊ。因此，近年来出现了针对低位直肠癌的革新术式，其中以扩大ＡＰＲ

（又称柱状ＡＰＲ）、肛提肌外腹会阴联合切除术（ｅｘｔｒａ

ｌｅｖａｔｏｒａｂｄｏｍｉｎｏ—ｐｅｆｉｎｅａＩ

ｅｘｃｉｓｉｏｎ，ＥＬＡＰＥ）最具代表

性¨７。１８ｊ。上述两种术式具备的共同特点：（１）盆腔手术仍然遵循ＴＭＥ原则。（２）会阴部手术沿肛提肌外的解剖层面实施。（３）盆腔和会阴部手术层面交会于肛提肌附着于骨盆处。上述术式通过会阴部

将肛提肌、肛管、低位直肠等整块切除，且避免了手术标本的“外科腰”的出现，因此，最大限度确保了

肿瘤的Ｒ。切除。有研究结果表明：柱状ＡＰＲ、ＥＬＡ．ＰＥ的确降低了低位直肠癌环周切缘阳性率和术中穿孑Ｌ发生率¨”１７Ｊ。因此，柱状ＡＰＲ、ＥＬＡＰＥ理论上会带来局部肿瘤复发率的下降。但是，由于会阴部

切除范围的扩大带来了会阴部切口并发症发生率的增加；以及Ｔ１～２期低位直肠癌患者是否能从上述

术式中获益也备受质疑。

针对低位直肠癌相对较高的局部复发率，术式

革新仍会继续，柱状ＡＰＲ、ＥＬＡＰＥ等改良术式所进行的探索值得期待，但谨慎选择适应证（尤其是针对Ｔ分期），使患者获益最大化且受害最小化仍然是开展任何术式创新和探索的前提。

４结直肠癌肝转移：准确评估“可切除性”是Ｒ。切除的基础

结直肠癌肝转移（ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ

ｌｉｖｅｒ

ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ，ＣＬＭ）

是结直肠癌的Ⅳ期疾病，不可切除的ＣＬＭ患者５年生存率几乎为０，而可切除者则可达２６％～５１％［１９－２０］。

对于可切除者，以外科手术（结直肠癌切除＋肝转移病灶切除）为核心的综合治疗是惟一可能获得治愈的方法怛１。２２ｊ。准确评估ＣＬＭ是否具有可切除性，是合理选择手术适应证以及评估患者预后的前

提和关键。在过去的十余年间，ＣＬＭ可切除性评判标准历经了颠覆性的变更。既往的可切除性标准已经成为历史拉“。随着诊断治疗理念的更新以及肝脏切除技术的进步，学者们确定了新的标准口１。２２’２４］：（１）所有的结直肠原发肿瘤及肝脏转移灶均可行Ｒ。切除。（２）术后能够保留足够的剩余肝脏（约３０％的正常肝脏或５０％的硬化肝脏）。（３）没有无法切

除的肝外转移灶。北京大学第三医院ＣＬＭ手术患

者临床资料显示：在新标准下具备可切除性并最终

万方数据

接受肝切除手术者，仅有１０．５％的患者符合旧标准。因此，新标准的建立无疑使更多的ＣＬＭ患者获得了接受手术治疗的机会以及更佳的生存效果。

对于可切除ＣＬＭ，手术治疗原则如下：（１）原发结直肠癌和肝脏转移癌均应行根治性切除，可以行

同期抑或分期手术Ｌ２５｜。（２）保留足够肝脏功能的前提下，应根据病变分布范围以及解剖位置，对其进行Ｒ。切除，不推荐非Ｒ。切除的减瘤手术。（３）若剩余肝脏体积不足，可以考虑术前行门静脉栓塞或者分期肝切除。（４）某些复发患者可以考虑再次切除。值得关注的是，愈来愈多的文献报道了ＲＦＡ用于可

切除ＣＬＭ治疗，且远期疗效与手术相当［２６≈引。目前，尚无指南显示对ＣＬＭ同期和分期手术的优劣性

作出推荐。北京大学第三医院ＣＬＭ临床实践证明：对于谨慎选择的患者，能够在腹腔镜辅助下安全地完成同期的结直肠切除和肝脏切除（包括肝叶和肝段的解剖性切除）。因此，笔者认为：腹腔镜技术为开展ＣＬＭ的同期手术提供了手术入路和条件，并且

微创技术在手术创伤控制、术后恢复等方面具有优势，尤其是对于原发肿瘤和转移瘤相距甚远者（如

直肠癌肝转移）更具优势。但是，腹腔镜同期手术

能否使患者在长期生存效果上获益尚无结论。更精

细的腹腔镜手术固然能够带来更佳的微创效果，但

是术前准确筛选适应证患者，以及在腹腔镜术中探查与术前诊断不符的情况下适时地中转开腹手术，是术者更应该考虑的核心问题。在筛选适应证与施行微创手术之间，术者应该谨慎把握，避免对手术禁

忌证患者施行微创手术。５结语

２０１２年发布的《北京市２０１１年度健康白皮

书》报告显示：北京市男性与女性结直肠癌发病率分别高居所有肿瘤发病率的第２、３位，每年均超过

３０／１０万。我国一些大城市的结直肠癌发病率已经

接近或达到西方发达国家的水平。在发达国家，结

直肠癌已经进入规范化诊断、规范化手术及综合治疗时代。面对我国结直肠癌发病率高峰的到来，更需要规范科学地处理和理性面对。以结直肠癌为代表的实体肿瘤，外科医师是规范化诊断治疗流程的启动者，也是规范化诊断治疗团队中的核心力量。结肠癌手术要求在规范化的基础上强调“标准化”，直肠癌手术则要求在规范化的基础上强调“个体化”，外科医师需要勤思之、慎行之。

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（１１）：１１１４—１１２３．

（收稿日期：２０１３—０３—２６）

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（本文编辑：龙志敏）

・读者・作者・编者・

本刊２０１３年各期重点选题

第１期：消化外科新进展第２期：胰腺手术与消化道重建第３期：肝门部胆管癌的精准外科治疗第４期：胃肠道间质瘤的诊断与治疗第５期：微创外科

第６期：结直肠癌的处理策略

第７期：胃肠外科第８期：胰腺外科第９期：肝肿瘤与肝移植第１０期：食管疾病

第１１期：肝硬化门静脉高压症的处理策略第１２期：代谢性疾病与减重外科

万方数据

结直肠癌外科手术的原则与进展

作者：

作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

刘荫华， 姚宏伟， LIU Yin-hua， YAO Hong-wei

刘荫华,LIU Yin-hua(100034,北京大学第一医院普通外科)， 姚宏伟,YAO Hong-wei(100191,北京大学第三医院普通外科)

中华消化外科杂志

Chinese Journal of Digestive Surgery2013,12(6)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xhwk201306001.aspx