外科病例讨论
病例讨论（乳腺-甲状腺外科）
乳腺-甲状腺3个病例共3学时，分为4个治疗组，每治疗组必须有一治疗组长，还有每病例各1主管医师。流程是：①由该病例的主管医师总结病例临床特点，是概括性，能把支持或否定某一诊断相关的临床表现或实验室、影像学资料用规范的医学术语表达，切忌直读病例资料，（如：膈下见游离气体：肯定有气腹征，支持腹内有空腔脏器穿孔）②由组长分析目前本组的诊断及依据，提出为什么要讨论该病例（诊断有疑问？还需做哪些辅助性检查手段？诊治方案无法确定？是否需手术？术式选择？出了医疗事故分析原因、追究责任？）③自由讨论：每人起码有一次发言。④缺席（有正当理由请假者除外）、全程无发言者，外科平时成绩记为0。以下是讨论内容。
病例一
60岁女性患者，因“发现右颈部肿物1月”，以“结节性甲状腺肿”收入院。 患者1月前体检时发现右颈部肿物，无甲亢表现，有轻度喘气及吞咽时不适感。无疼痛及发热。
既往：高血压，糖尿病史
查体：右颈部可见局限性隆起，局部皮肤无红肿，右侧甲状腺可及一约3cm×3cm大小结节，质硬，边界尚清，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动，左侧甲状腺未及结节，双侧甲状腺均无振颤感，未闻血管杂音。颈部淋巴结未及肿大。 实验室检查T3：1.47 T4：8.70 TSH：1.97 FT3：3.22 FT4：1.21，均在正常范围内
核素扫描：右叶甲状腺下极“冷结节”。
B超：右侧甲状腺内可及一约3.3cm×3.2cm的不均质回声，形状不规则，边界欠清，内部回声不均，可见无回声区。
请问：
问题1·本病例最可能的诊断是什么？诊断依据？
问题2·你认为本病例的病史和体格检查对你做出正确诊断足够了吗？如缺，是什么？
问题3·列出你认为最需要鉴别的两种疾病及鉴别要点
问题4·本病例目前的处理及其理由。
病例二
女性患者，62岁，因自我检查发现右侧乳房肿块1周而就诊，无发热，乳房无红肿，不痛，既往史：24~ 32岁期间曾因“乳房周期性胀痛”被诊断为“乳腺囊性增生”，生育史：孕3产2，已绝经。体格检查：全身情况良好，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上、锁骨下、腋窝、腹股沟区淋巴结不肿大。双侧乳房对称，未见静脉曲张，右侧乳头略偏向右外上方，右侧乳房外上象限约5×6 cm区域皮肤呈“桔皮样”改变。右侧乳房外上象限可扪及3×3cm大小肿块，无压痛，质地硬，边界不清，推动肿块时，局部皮肤出现凹陷（酒窝征），与胸壁有粘连。挤压肿块，乳头无溢液。
问题1·你认为本病例最可能的诊断是什么？ 写出诊断依据
（注意诊断依据不能只简单列出某些临床表现/资料，而是要说明这些临床表现/资料支持或否定某病理改变，如：膈下见游离气体：肯定有气腹征，支持腹内有空腔脏器穿孔）
问题2·本病例出现的乳头偏歪、“桔皮样”改变、酒窝征的原因各是什么？ 问题3·你认为最需要鉴别的疾病是什么，写出主要的鉴别诊断要点。 问题4·请你为本病例设计一个进一步明确诊断、综合治疗的方案
问题5·如何确定本病例与雌激素相关，如果相关，写出一种针对性的治疗方法
病例三
女性患者，48岁，因左侧乳头溢液半年，乳头溢血2周周而就诊，无发热，乳房无红肿，不痛，既往史：曾因“乳房周期性胀痛”被诊断为“乳腺囊性增生”，生育史：孕2产2，已绝经。体格检查：全身情况良好，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上、锁骨下、腋窝、腹股沟区淋巴结不肿大。双侧乳房对称，未见皮肤“桔皮样”改变、未见静脉曲张，双侧乳头无偏歪，双侧乳房未扪及肿块，左侧乳头湿润，挤压乳房，见乳头黄褐色溢液，后段伴少量血液。
问题1·你认为本病例最可能的诊断是什么？ 写出诊断依据
（注意诊断依据不能只简单列出某些临床表现/资料，而是要说明这些临床表现/资料支持或否定某病理改变，如：膈下见游离气体：肯定有气腹征，支持腹内有空腔脏器穿孔）
问题2·本病例出现乳头溢血但乳房未扪及肿块的原因是什么？
问题3·你认为要明确诊断，目前首选、最需要的诊断手段是什么？
问题4·请你为本病例设计一个进一步明确诊断、综合治疗的方案