拒绝或放弃医学治疗告知书
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名：_________ 性别：____ 年龄：____ 入院时间：________入院科室：_________ 手术名称：__________ 手术时间：__________费用内别：（□新农合、□职工医保、□居民医保、□自费）。
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加
重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原
有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、 拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或
者多个器官功能减退、部分功能甚全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、 拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、 拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治
疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的凤险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名：____________签名日期：______年_____月______日
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：________与患者关系________签名日期_______年_____月_____日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者是、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人造知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名__________签名日期______年___月____日