PDCA循环管理模式对武汉市某医院工作人员手卫生依从性的影响

医院感染是全球性的公共卫生问题，其发生不仅会延长患者住院日，影响治疗效果和预后，同时会给患者家庭和社会带来经济负担。手卫生是经循证医学证实的防控医院感染最为有效的措施，通过加强手卫生，可以降低40%的医院感染，以及30%~40%的耐药菌感染。但在医疗实际工作当中，医院工作人员手卫生现状不容乐观。如何提升医院工作人员手卫生依从率，成为各国各级医疗机构关注的焦点旦。为提高手卫生依从性，减少病原菌的医源性传播，保障医疗安全，武汉市某医院2015年将计划——实施——检查——处理(Plan-Do-aieck-Action，PDCA)循环管理模式引入手卫生管理中，取得了一定成效。

资料来源与方法

研究对象：按照分层随机抽样方法，以湖北省武汉市某三甲医院为调查医院，从内科、外科、妇科、儿科及其他科室共计72个病房，随机抽取编号为奇数的病房，对病房内的医生、护士、辅助人员和保洁员进行调查，共调查2290名医院工作人员。本研究中辅助人员包括医技、护工、实习生、进修人员等。

研究方法：手卫生依从性观察。根据WHO推荐的《手卫生观察表》，由医院感染管理科专职人员对医院工作人员手卫生“5个时刻”进行直接观察，统计手卫生依从率。

手卫生依从性PDCA循环管理干预。

制定计划(Plan)：2015年1~3月，由经过统一培训的医院感染管理科专职人员对全院临床科室工作人员的手卫生依从性采用WH0 2009年版《手卫生观察表》进行调查，同时对临床科室手卫生依从性不高的原因进行深入调查。根据调查结果，运用鱼骨图、根因分析等质量管理工具进行问题及原因分析，并制定相应措施。

实施计划(Do)：2015年4~9月，包括配齐手卫生设施、全院手卫生大培训、临床专科面对面手卫生专题培训、全院医生工作站及护士工作站的电脑屏幕保护设置为手卫生宣传图、将手卫生管理纳入科室质量考核体系并与科室绩效挂钩。

检查（Check）：2015年10-11月，由院感科专职人员对全院临床科室医院工作人员的手卫生依从性按实施前相同方法再次进行统一观察。

处理(Action)：2015年12月，院感科将检查结果以及发现的问题反馈给科室护士长或感控护士，要求其进行改进，医院感染管理科将检查结果以及改进措施以报告形式在医院内部OA平台上反馈给各科室。

统计学方法：比较2015年1~3月（PDCA循环实施前）和2015年10~11月（PDCA循环实施半年后）的手卫生依从率。数据的整理和统计分析采用SPSS 18.0进行，手卫生依从率的比较采用X2检验，检验水准α=0.05。

结果

总的手卫生依从性：共调查医生702人，护士1021人，辅助人员239人，保洁员328人。PDCA循环管理模式实施前后总的手卫生依从率分别为48.89%和65.57%，差异具有统计学意义(P

不同岗位医院工作人员手卫生依从性：PDCA循环管理模式实施后，医生、护士以及辅助人员的手卫生依从率均较实施前有了明显提高，差异均具有统计学意义（均P

不同科室工作人员手卫生依从性：从不同科室来看，各科室在PDCA循环管理模式实施后，手卫生依从性均显著提高，差异均具有统计学意义（均P

“5个时刻”手卫生依从性：“5个时刻”的手卫生依从性在PDCA循环管理模式实施后均有明显提高，差异均具有统计学意义(均P

讨论

医院工作人员手卫生是医院感染预防与控制的薄弱环节

医院工作人员手卫生与医院感染发生密切相关，Pittet等人研究发现，当医院工作人员手卫生依从率从48%提高到66%后，医院感染的发病率从16.9%下降到9.9%。目前，国内外医院流行病学和医院感染防控专家已经形成共识：手卫生是预防和控制医院感染最简单、最经济、最有效的方法。然而，调查表明，医院工作人员手卫生依从率平均只有40%，手卫生依从性普遍较低。本调查在未实施干预前，医院工作人员手卫生依从率为48.9%，与上述相关研究报道结果相似。因此，提高手卫生依从性仍然是医院感染防控工作的当务之急。

PDCA循环管理模式提高手卫生依从性效果显著

本次手卫生研究采用PDCA循环管理模式，采取完善手卫生设施、加强培训、设置提醒标识、建立奖惩制度、督导检查和反馈等措施，有效提高了医院工作人员的手卫生依从性。PDCA循环管理模式注重量化细节、控制环节以及全程互动，强化管理好每个环节，充分调动每个人的积极性，在手卫生管理中主要起到了两大作用：一是提高了医院工作人员的手卫生意识，使其在日常工作中积极参与到手卫生相关知识的学习当中，并自主进行手卫生，促使医院工作人员手卫生由被动管理转向主动改进；二是提高了手卫生管理的质量，PDCA循环强调每个环节的过程管理和质量控制，需要每个医院工作人员的积极参与，尤其是科室的感控医生和感控护士，有利于形成检查——反馈——督导——改进的质量管理体系；此外，PDCA循环要求运用鱼骨图、根因分析等质量管理工具，从而迸一步使手卫生管理更加具有针对性和科学性，实现手卫生的持续质量改进。

手卫生依从性的提高需要因人、因地、因环节实施相应策略

不同岗位医院工作人员中，除保洁员外，医生、护士以及辅助人员的手卫生依从率在采取措施后均明显提高，这可能与保洁员的文化程度较低、自我防护意识较差、手卫生相关知识较为欠缺有关；辅助人员的手卫生依从率在采取措施后相对较低，这可能与进修人员、实习生的流动性比较大、较难对其进行统一培训有关。不同科室当中，妇产科以及其他小科室如眼科、康复科等的手卫生依从率采取措施后相对较低，这可能是由于面对面专题培训主要是在内外科等大科室开展，而未对小科室进行深入培训，也侧面说明了专题培训的重要性。不同手卫生指征中，“接触患者前”和“接触患者周围环境后”这两个指征的手卫生依从率采取措施后相对较低，这可能与医院工作人员自我防护意识较强，但忽略了病原体可以经过手传播感染患者，以及患者周围环境物品也存在病原菌污染的风险有关。上述发现提示应将以下内容纳入下一个PDCA循环：

对不同岗位医院工作人员分开进行培训，尤其将保洁员作为重点培训对象，且对其采取现场示范教育等易于接受的培训方式；

开展手卫生宣传周活动，并采用寓教于乐的方式拍摄手卫生舞蹈视频或微电影，创建良好的手卫生文化氛围；

手卫生用品的消耗量较大，成本较高，目前由临床科室全额承担，今后可以考虑让院方承担部分比例的费用，以调动医院工作人员的积极性；

应建立有效的手卫生多层次监督评价和激励机制，通过开展多层次手卫生监督如科室手卫生专人监管、视频监控、患者监督等，并与定量、定性评价相结合，同时根据手卫生消耗量进行奖励，定期开展手卫生标兵评选活动，从而在全院建立手卫生长效管理机制。