医院感染相关制度
：医院感染预防与控制制度 ——
一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、科室医院感
染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》等有关法律法规，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。
二、根据有关法律法规及规范制定医院感染的预防控制方案与医疗废物管理等工作程序。
三、制定和实施医院感染管理监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院
感染管理纳入医院医疗质量考核的重要内容。
四、加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、
产房、无痛内镜部、血液透析室、介入放射科、检验医学部和消毒供应室等重点部门医院感染管理与监测工作。
五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，制定和完
善医院抗菌药物临床应用实施细则，落实抗菌药物分级使用，提高抗菌药物临床合理应用水平。
六、协同有关科室按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废
物分类目录》等规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案。
七、医院建立医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染
的宣传教育与培训。
、医院感染管理培训考核制度 ————
一、每年度制定医院感染管理培训计划，要求全院工作人员必须按医院统一培训要求参加有关知识的培训。
二、培训内容为医院感染专业知识，消毒隔离、医院感染相关法律、法规、规章制度等。
三、培训方式：医院统一组织培训、科室组织学习、自学及外出参观学习等方式相结合。
四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及
学术研讨会，不断进行知识更新；有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
五、各科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提
出针对性的措施，降低本科室的医院感染发病率。
六、定期对医院工作人员医院感染知识的掌握情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱
环节进行有针对性的培训。
七、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医务人员撰写医院感染方面的学术论文，
加强与国内外的学术交流。
八、新的医院感染法律法规出台后，及时组织相关人员进行培训、考核，使医务人员及时掌
握医院感染管理新知识、新信息、新法规。
医院感染病例监测与报告制度
一、各临床科室必须按照《医院感染监测规范》对住院患者开展医院感染病例监测，为医院
感染控制提供依据。
二、临床医师要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，进行医院感染病例初步诊断，及时进
行病原微生物检测。
三、各手术科室及时了解手术切口感染情况，发现异常及时报告感染管理办公室。
四、临床微生物实验室在细菌培养结果确定后及时报告临床科室，如是多重耐药菌同时报告
医院感染管理办公室。
五、明确医院感染诊断后，由主治医师于24小时内通过电子病历系统上报，出院时填写《医
院感染病例调查表》，报告医院感染管理办公室，并做好本科室的医院感染病例登记。
六、对无法明确医院感染诊断的病例，主管医生报告科主任，提交该科医院感染管理小组讨
论，做好记录。小组讨论尚不能认定的，须将该患者全部资料及讨论结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
七、对疑似医院感染暴发的病例，按《医院感染病例暴发报告处置工作流程》及时上报。
八、有计划地开展医院感染综合性监测、目标性监测、多重耐药菌监测。
九、定期对医院感染病例监测资料总结、分析，提出改进措施。
医院感染监测结果分析及反馈制度
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一、临床科室必须对患者开展医院感染监测，以便掌握医院感染动态，为医院感染控制提供
依据。
二、医院感染管理办公室定期对监测资料进行汇总、分析，提出改进措施，及时向临床科室
反馈。
三、临床科室医院感染管理小组针对反馈意见，制定本科室改进措施，完善科室医院感染管
理工作。
四、特殊感染及严重感染病例及时通报反馈到临床科室。
五、上级主管部门监测结果不合格项目及时反馈到科室，严重问题及时报告医院感染管理委
员会主任及有关成员，讨论提出改进措施。
：医院感染暴发报告与控制制度
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一、按卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，对医院
短时间内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，经治医师必须立即报告科室医院感染管理小组组长（科主任），同时报告医院感染管理办公室。
二、医院感染管理办公室接到报告及时报告分管院长、医院感染暴发事件应急领导小组，并
向医务部、护理部等相关部门通报。
三、在医院感染暴发事件应急领导小组领导下，医院感染管理办公室、医务部、护理部、检
验医学部等相关部门及时协同，进行医院感染暴发与救治工作。
四、经调查证实出现以下情况时，医院应于l2小时内报告济宁市中区卫生局及中区疾病预
防控制中心。
1．5例以上疑似医院感染暴发；
2．3例以上医院感染暴发。
五、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》
的要求，在2小时内向济宁市中区卫生局及中区疾病预防控制中心报告。
1．10例以上的医院感染暴发事件。
2．发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
3．可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
六、确诊为传染病病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。
七、临床科室必须积极协助调查，及时查找原因，对感染患者积极救治的同时，采取相应消
毒隔离措施，切断感染途径。
八、医院感染管理办公室必须及时进行流行病学调查，证实流行或暴发，落实控制措施，分
析调查资料，写出调查报告。
九、调查报告及时汇报分管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染暴发造成的损失。
十、周边其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取
相应措施。
医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测制度
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一、消毒供应室对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录，建立无菌物品追溯制度。灭菌
合格率100%，不合格物品不得进入临床使用。
二、临床科室根据使用中消毒、灭菌剂的性能进行化学监测并做好记录。含氯消毒剂浓度监
测每日1次，戊二醛浓度监测每周1次，酸性氧化电位水每天使用前行PH 值、ORP 、有效氯浓度及残留氯离子含量监测。定期进行使用中消毒剂染菌量测定，结果应达到以下要求：灭菌用消毒液应无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml。
三、消毒供应室必须对压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测和生物监测。
1．物理监测应每一灭菌周期进行1次（每锅），并详细记录。
2．化学监测每包进行，应进行包外、包内化学指示物监测。预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每天灭菌前必须进行B-D 试验，阴性方可进行正常灭菌。
3．生物监测应每周进行1次，灭菌器新安装、移位和大修后在物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测3次，合格后方可使用。采用新的包装材料和方法进行灭菌时也应进行生物监测。植入器械及外来植入物应每批次进行生物监测，合格后方可放行。
四、紫外线消毒应进行日常照射强度监测。监测内容包括灯管应用时间、累积照射时间、使
用人签名。紫外线辐射强度每半年监测一次，新灯管的辐射强度不低于90μw/cm，使用中灯管不得低于70μw/cm。空气消毒机应按使用说明书使用和维护。
五、各种消毒后的内镜每季度进行监测，细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。
六、各种灭菌内镜、活检钳和灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物。
七、每月对消毒供应室的无菌物品抽检灭菌效果。 22
八、每月对血液净化系统入、出透析器的透析液和透析用水进行监测，每季度至少监测一次
内毒素含量。
九、感染性疾病科、口腔科、手术室、重症医学科、新生儿病房、产房、无痛内镜部、血液
透析室、介入放射科、烧伤整形外科、检验医学部和消毒供应室等感染高风险部门应定期进行室内空气、物体表面、医务人员手卫生效果等卫生学监测。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。
十、各科室对监测报告妥善保存，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施。