脑动脉供血不足病历模板

入 院 记 录

主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周

现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。

婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体 格 检 查

T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。

辅 助 检 查

颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生；2. 双肾小结石；

3. 宫腔积液；4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：脑动脉供血不足

医师：

2017-3-5 16:00 首次病程记录

患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8℃ P 70次/分 R 20次/分BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生；2. 双肾小结石；3. 宫腔积液；4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。诊断依据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供

氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗。 医师： 2017-3-6 8:30

今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发性，每次发作持续2-4分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按原方案执行。

医师： 2017-3-8 9:30

今日查房，患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解，四肢乏力、麻木症状较前减轻。查体：神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。心

肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。 医师：

2017-3-10 8：00

今日查房患者诉患者自述头晕，头痛症状基本消失，恶心、呕吐消失。查体：神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，肠鸣音可。今日给予复查：GLU ：5.46mmol/L，CHO 5.91mmol/L,TG

1.56mmol/L；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流减慢；患者病情已基本稳定，今日治疗暂无更改。

医师： 2017-3-12 9:30

今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻木症状基本消失，查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。

医师：

出院记录

姓名：陈 入院日期：2017-3-5 性别：女 出院日期：2017-3-12 年龄：51岁 住院天数： 7天 入院情况：患者陈 ，女，51岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生；2. 双肾小结石；3. 宫腔积液；4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。

入院诊断：脑动脉供血不足

诊疗经过：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持等综合治疗后，现患者临床症状明显好转，患者要求出

院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。

出院诊断：脑动脉供血不足

出院医嘱：

2.

3.

1. 院外继续巩固治疗； 清淡饮食，注意休息，勿劳累；不适随诊。 医师：