爱心医院申报材料

中国初级卫生保健基金会

爱心医院

申 报 资 料

中国初级卫生保健基金会 爱心医院公益项目管理办公室

中国初级卫生保健基金会 爱心医院的条件和申报程序

医疗单位的基本条件

1、具有医疗服务资格的独立法人单位； 2、二级以上医疗机构；

3、具有健全的组织结构和基本的内设科室，能完成普通疾病的诊断治疗，能完成健康体检的常规项目检查；

4、要有爱心，愿为贫困、弱势人员提供适当的优惠服务，每年完成一定数量的免费体检；

5、具有完成有偿资助项目所必需的经济支付能力； 6、积极参加中国初级卫生保健基金会组织的各项公益活动。 申请程序

1、县（市、区）人民政府或卫生局研究确定爱心医院或社区医疗机构，每个县（市、区）推荐1-2家候选单位；

2、申请单位（医院或社区医疗机构）填报《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》（一式三份，详见附表）；

3、申请单位所在县（市）卫生局在《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》上加盖公章予以推荐；

4、申请单位将《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》邮寄至中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室。 审核程序

1、基金会收到申请单位的《中国初级卫生保健基金会爱心医院申报表》后进行审核考察；

2、考察合格者，签订《中国初级卫生保健基金会爱心医院协议》，确定正式扶持关系。

3、由爱心医院公益项目管理办公室出具成立“爱心医院”批复文件、并授予“爱心医院编号”及“爱心医院牌匾”。

中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室监制

中国初级卫生保健基金会爱心医院

申 报 表

中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室监制

申报中国初级卫生保健基金会

爱心医院所需资料

1、医院申请文件 2、医院简介； 3、爱心医院申报表；

4、医院的相关证照复印件; （执业许可证、机构代码证、法人身份证） 5、爱心医院协议书；

以上资料一式三份加盖单位红章

6、医院法人免冠1寸照片三张。医院有代表性的建筑图片用电子邮件发送到：[email protected]）。

中国初级卫生保健基金会

爱心医院公益项目管理办公室

中国初级卫生保健基金会爱心医院协议书

甲方：中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室（以下简称甲方）

乙方： （以下简称乙方） 为了早日实现“人人享有卫生保健”的战略目标，认真贯彻十七大精神，全面落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提高乙方卫生服务水平和服务能力，更好的为人民群众服务，经甲方审核、研究决定，授予乙方“中国初级卫生保健基金会爱心医院”，并将其列入扶持对象。为明确双方的义务与权利，经协商达成协议如下条款：

扶持时间暂定三年，自_____年____月____日至_____年____月____日止。 一、甲、乙双方的权利和义务： （一）甲方的权利和义务：

1、甲方正式行文授牌确定乙方为“中国初级卫生保健基金会爱心医院”，并准许在以后的活动、宣传中对外使用，为乙方注入无形资产。 2、作为甲方爱心医院，乙方将享受甲方不定期提供的药品、医疗设备捐赠，充分利用甲方的资源，对乙方医院给予医疗技术、管理的免费培训，以提高医院的技术、管理水平，通过乙方医院为老百姓免费做疾病普查或治疗，从而树立爱心医院的公益形象。

3、甲方根据乙方医疗设备及药品需求，协调企业，通过设备租赁、按揭等多种形式，给予优惠价格支持。通过基金会提供的项目支持使爱心医院形成自身造血功能，利用开展公益项目的宣传平台扩大医院的知名度、提高医院的两个效益，通过全国爱心医院间的项目协作，形成优势互补、共同发展的良好格局。 4、甲方有权监督乙方在为弱势群体服务中的各项公益性许诺实施情况。 6、甲方拥有对所捐助的医疗设备、药品等在实施健康扶贫情况的知情权和监督

落实权。

7、甲方拥有对乙方按优惠价购买的医疗器械及药品在实施健康扶贫收费标准的知情权和监督权。

8、甲方将利用自身的资源，组成爱心医院大联盟，广泛的推介乙方的专科治疗特色，并不定期在全省爱心医院中互动开展学术交流、技术练兵、优秀评比等一系列活动，以提高乙方的专业技术水平和服务质量。

9、若乙方有违反本协议条款，经协商后拒不改正的，甲方有权撤销乙方的爱心医院称号和单方面终止本协议的权利。

（二）乙方的权利与义务：

1、乙方应积极参加中国初级卫生保健基金会组织的各项公益活动。

2、乙方可获得“中国初级卫生保健基金会爱心医院”的荣誉称号，知晓并严格遵守有关规定，自觉维护甲方的公益形象和声誉。

3、乙方可根据自身的实际情况向基金会申请扶持的项目和设备，申请的设备应以满足患者的实际需要为准。

4、乙方自愿申请成为爱心医院大联盟会员单位后，可享受管理人员、技术人员的免费培训，购买药品、医疗器械的扶贫优惠价格等一系列优惠政策，按照甲方要求定期开展“让利于民”的优惠酬宾活动，①每年应完成免费体检（含疾病普查_____人（次）；免挂号费_____人（次）；免医药费_____人（次）；向弱势群体免费提供治疗费用合计人民币____万元。②每家爱心医院，每年自愿向基金会捐赠3000元人民币用于支持专项基金部开展的公益活动。

5、乙方应及时向甲方通报公益活动内容，提供患者名单联系方式，以便监督抽查。基金会将根据实际情况协调当地媒体对乙方的活动给于报道。如在举办活动中出现弄虚作假的行为，甲方有权单方面终止此协议的实施。 6、 在扶持期间，乙方可以从甲方扶持的设备中自愿选定。

7、 乙方因违反协议，甲方撤销或终止权利后，乙方不得以“爱心医院”名义从事任何活动，否则甲方有权依法要求乙方赔偿损失，并追究其法律责任。 二、双方属于友好合作关系，在合作期间需共同遵守国家相应法律法规。所出现的医疗问题各自承担相应的责任。

三、本协议一式四份，经双方签字盖章后生效。未尽事宜，须经双方友好协商后另作补充签定条款。

甲 方：中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室 签字盖章：

乙 方： 签字盖章：

签订时间： 年 月 日

中国初级卫生保健基金会全国统一捐赠帐号 户 名：中国初级卫生保健基金会 开户银行：中国工商银行北京鼓楼支行 帐 号：[***********]7

捐 赠 协 议

中卫基协【 】 号

捐赠方： （以下简称甲方） 受赠方：中国初级卫生保健基金会 （以下简称乙方）

为提高人们的健康素质和健康水平，促进慈善公益事业的发展，更加广泛地动员一切力量投身到初级卫生保健和健康扶贫工作中来，为支持乙方的中国初级卫生保健基金会专项基金部开展的爱心医院公益活动的发展，__________________________医院自愿向中国初级卫生保健基金会捐赠人民币玖仟元整，为明确双方的责权利义务关系，并保证捐赠资金的有效使用，根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》，经双方协商达成协议如下：

一、 捐赠总额：人民币玖仟元整（￥9000.00元）。

二、 用途：60%用于专项基金部自身发展费用；40%用于爱心医

院公益活动费用。

三、 捐赠方式：现金分三年捐赠，每年捐赠叁仟元整（￥3000.00

元）。首次在签定协议后三日内将叁仟元捐赠款汇入基金会指定帐号，以后每年_____________前捐赠叁仟元人民币。 四、 管理方式：按甲方的捐赠分配比例支配使用。 五、 本协议经双方代表签字，甲、乙双方加盖公章后生效。 六、 本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。

本协议为我院与中国初级卫生保健基金会专项基金部爱心医院项目合作协议的附属协议，如爱心医院项目合作协议解除，则本捐赠

协议自动解除。

甲方签字： 乙方签字：中国初级卫生保健基金

会

代表（签字）： 代表（签字）

年 月 日 年 月 日

户 名：中国初级卫生保健基金会 开户银行：中国工商银行北京鼓楼支行 帐 号：[***********]7

资助爱心医院项目及配套设备申报表

年 月 日

注：本表一式三份，复印有效。

爱心医院所需扶持设备申请表

中国初级卫生保健基金会爱心医院公益项目管理办公室 监制