自体动静脉内瘘的护理
维持血液透析自身动静脉内瘘临床应用和护理
【摘要】目的:探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床应用及护理,减少并发症,以提高动静脉内瘘的成功率及使用寿命。 方法: 总结我中心2008年1月至2012年1月共280例动静脉内瘘手术,现在就其影响因素和血管应用过程中的护理体会进行分析。结果: 280例患者的头静脉和桡动脉端侧吻合243例,余者为端端吻合,大部分为腕部吻合,其中前臂吻合25例发生内瘘栓塞,占8.9%,手术探查发现血栓,其中13例因吻合成角,重新吻合后内瘘通畅;12例糖尿病肾病患者,血管内膜增厚、弹性差,再次吻合后栓塞2例,另8例内瘘成熟不良;12例因术后皮下渗血出现血肿或血清肿压迫致内瘘杂音减弱,及时手术清除并止血处理后再次通畅。结论:动静脉内瘘术后精心护理以促进内瘘尽快成熟,把握动静脉内瘘启用时机,掌握穿刺方法和技术,重视动静脉内瘘的护理,可以确保透析治疗顺利进行,减少并发症,提高动静脉内瘘的成功率和使用寿命、提高血液透析患者的生活质量。
【关键词】:血液透析;内瘘;吻合;应用;护理
1 绪 论
血液透析是终末期慢性肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一,建立一条有效的血管通路是血液透析得以顺利进行的前提,有人将血管通路称之为尿毒症患者的“生命线”。
血管通路的分类及血管通路形式多种多样,概括起来包括两大类:临时性血管通路及永久性血管通路。一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量,而且应当使用时间长、并发症少。相对而言,动静脉内瘘是一种安全且能长久使用的永久性通路,只适用于长期维持性透析患者。当患者Ccr
1.73㎡时,就应当建立自体的动静脉内瘘。
动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术, 主要用于血液透析治疗。将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路,具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持4~5年。
迄今为止,以头静脉或贵要静脉与桡动脉进行吻合的内瘘被认为是比较理性的血管通路,但也由此产生的相关问题,如瘘管尤其引流静脉的狭窄或闭塞、流量不足等。不论通过何种手术方法吻合的内瘘,仍有部分内瘘出现功能丧失, 本文总结了我中心2008年1月至20012年1月工280例动静脉内瘘手术,现在就其影响因素进行分析。
2 资料和方法
2.1 临床资料
280例患者,男164例,女116例,年龄16-78岁,平均47.9岁,其中肾小球肾炎121例,高血压肾病45例,梗阻性肾病12例,多囊肾18例,其他27例。
2.2 造瘘方法
2.2.1 术前检查 常规检查肝肾功能、血常规及凝血功能、相关血液传染病抗原抗体检检测。
2.2.2 选择造瘘血管 检查前臂浅表静脉(头静脉或贵要静脉)端的充盈情况。如果头静脉的血管直径小于3.0mm,则可以选取充盈良好的贵要静脉进行手术。
2.2.3 造瘘方法 280例患者的头静脉(或贵要静脉)和桡动脉端侧吻合243例,余者为端端吻合。术中常规5%的肝素生理盐水冲洗,静脉吻合后观察是否通畅,震颤是否良好,吻合口是否漏血,术后检查杂音是否清晰,并给予抗凝剂和抗生素的应用,同时避免术侧肢体受压、测血压和抽血。
2.3 护理
2.3.1 术前护理
卫生宣教向患者及家属详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的,带领患者现场参观透析,观看病友成熟的动静脉内瘘,讲解手术方法,以解除思想顾虑,使之树立与疾病做长期斗争的信心,自愿接受并积极配合治疗。保护造瘘侧肢体皮肤的完整清洁,保护造瘘侧肢体的血管,不在造瘘侧肢体行动静脉穿刺。
2.3.2 术后护理
术后抬高术侧肢体,包扎松紧适度,勿受压以利于肢体血液回流,同时细心观察吻合处有无渗血,应保持手术创面干燥,及时更换敷料防止感染。监测动静脉内瘘吻合口是否通畅,经常用听诊器检查吻合口的血管杂音。通常在瘘口附近可听到响亮的收缩期吹风样血管音,以动脉端明显,并可触及明显的猫喘样震颤。若杂音和震颤消失,应及时报告医生,必要时行吻合口探查。为加快内瘘的成熟,鼓励患者增加瘘侧的运动量,如手握橡皮圈作挤压运动,以加强血液循环,达到促进血管内瘘发育成熟的目的,部分患者可出现吻合口处过度膨大,形成血管瘤,可在吻合口处戴上松紧适度的腕套。保护好血管避免损伤、压迫血管通路、不能在造瘘侧肢体测血压、输液、采血及提重物、戴手表、侧睡,勿将患肢枕在头下,也不能用力过猛,防止吻合口撕裂。注意内瘘侧上臂皮肤的清洁卫生,避免搔抓引起破溃感染而造成静脉炎。教会患者和家属掌握对动静脉内瘘的监测方法,让他们认识到内瘘是他们的生命线从而自觉保护内瘘。内瘘血管一般术后4周~8周使用对血管条件差的患者要延长等待时间,若2个月~3个月仍未成熟者则需要重新造瘘。
透析过程中加强巡视和告知,巡视上机后护士每30min巡视1次,及时测量血压心律,血流量保持在200~250ml/min,超滤充分,注意观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血等,及时发现及时处理,确保透析充分和患者安全。
3 结 果
280例患者的头静脉和桡动脉端侧吻合243例,余者为端端吻合,大部分为腕部吻合,其中前臂吻合25例发生内瘘栓塞,占8.9%,手术探查发现血栓,其中13例因吻合成角,重新吻合后内瘘通畅;12例糖尿病肾病患者,血管内膜增厚、弹性差,再次吻合后栓塞2例,另8例内瘘成熟不良;12例因术后皮下渗血出现血肿或血清肿压迫致内瘘杂音减弱,及时手术清除并止血处理后再次通畅。 4 讨 论
4.1 内瘘血管的应用和护理
血管内瘘术因采用不同材料、手术部位和手术方式的不同有多种方法可选;可以采用人工血管、自体和异体血管移植建立内瘘,也可采用动静脉直接吻台法建立内瘘。桡动脉-头静脉端端吻合术、桡动脉-头静脉端侧吻合术、桡动脉-头静脉侧侧吻合术、自体静脉移植搭桥式动静脉内瘘术和人工血管搭桥式或袢式动静脉内瘘术等。我中心多采用前三种术式。显微外科缝合法直接吻合动静脉的内瘘术具有手术操作简便、效果确切、并发症少、远期效果好等优点,已被广泛应用。
内瘘血管不做补液、采血等静脉穿刺、以免因穿刺,药液刺激等而致静脉炎、血栓形成等并发症的发生,注意造瘘肢体的清洁,预防感染。
4.1.1 内瘘血管的穿刺
内瘘穿刺技术娴熟,准确,针头位置适当,减少内瘘血管内膜的损伤。由于未成熟的静脉血管壁较薄,穿刺易引起损伤,撕裂而形成血肿,甚至影响以后内瘘血管的发育和成熟。因此,对早期应用的内瘘血管穿刺时应选择有经验的护士操作,力求一针见血,禁用止血带,仅在穿刺的瞬间用指压使血管充盈,避免压力过高损伤血管。有计划的将进针点由下向上渐移,反复循环,有利于血管壁的修复和均匀的扩张,避免形成假性动脉瘤,使穿刺点渗血发生减少。动脉端的穿刺点应距吻合口5 cm以上,以免损伤吻合口。
具体穿刺的方式和方法应根据患者的年龄、血管条件选择不同的进针角度及穿刺方法,针对老年患者皮肤弹性差、管壁硬、易滑动、易穿破等特点采用斜刺法,即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧,右手持针由血管旁开0.5cm,针头与皮肤成20°刺入,从侧壁进入血管以增加对皮下组织及中枢神经的保护防止穿刺针滑脱。对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者,采用直刺法即针头与皮肤成30°~40°在血管上方进针,增大进针压强减少对皮肤及血管壁的损伤。对动静脉内瘘血管粗直的患者应用绳梯式穿刺,交替使用每一穿刺点;对动静脉内瘘血管细弯曲的患者,为确保一次穿刺成功先采用点或区域式穿刺(也称纽扣式),待血管形状显露后改为绳梯式。
穿刺点的选择时,若血管条件许可动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上,静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点点8~10cm以上,最好勿与动脉穿刺在同一血管上,以减少血管通路的再循环,提高透析效果。穿刺成功在传统固定方法基础上,在针眼上加贴医用创可贴预防穿刺针眼的渗血。专人穿刺新成熟的内瘘为确保一次穿刺成功,手术后的瘘管原则上是在4~8周成熟后方可使用,切忌盲目进针。
4.1.2 严格无菌技术操作
禁在血肿或感染部位穿刺,认真清洁,严格消毒复用的透析器,这是预防感染得关键。
4.1.3 合理的止血、包扎
透析结束以带棉垫的输液贴保护针眼,外加无菌棉球和弹力绷带包扎穿刺点,棉球以成人拇指大小为宜,穿刺点不以进皮点为准,应选择穿刺针进血管的点,松紧以可扪及近心端血管杂音为宜,包扎10 min~20 min后逐渐松解弹力绷带,观察有无血液外渗。
4.1.4 血肿的处理
作静脉端用的血管发生血肿应立即拔针,局部加压止血,对透析未结束者应迅速建立血管通路,再穿刺时,应选择没有穿刺点的近心端或改用其他周围静脉。做动脉端用的血管发生血肿,如确认内瘘针在血管内,并血肿不大,可在该穿刺处略加压保护,同时迅速将血液引入血路管内,以降低血管内压力,观察血肿是否增大,如果血肿不再增大,可维持至透析结束,如果增大明显应立即拔针,在穿刺点远心端重新穿刺,并且要严密观察原穿刺点有无渗血。
4.1.5 拔针和按压方法
血液透析用内瘘穿刺针管径大,针刃锋利,若用力按压穿刺点快速拔针,对较薄的血管壁会造成切割性损伤,因此在透析结束时,用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上,针头纵轴与血管纵轴平行,慢慢向外拔针,当针头即将拔出体位时,左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤,从而减少穿刺针渗血的发生。
采用压迫止血法即用大拇指按压无菌纱布卷于穿刺点,压力以不出血且能触及血管震颤为宜;或用弹力绷带包扎加压。静脉端以按压10~20min为宜,动脉端压迫20~30min为宜,压迫过紧或时间过长有将瘘管堵塞的危险。
4.2 做好对患者家属的健康教育
向患者讲解保护内瘘和监护内瘘的方法,对每个造瘘术后的患者及家属,都要讲解保护内瘘的重要性和注意事项,在内瘘成熟前知道其做好手部的捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动,不要戴手套、戴手表、穿袖口宽松内衣,以促进内瘘成熟,知道患者避免高脂食物,多食多聚不饱和脂肪酸(如鱼油)和单不饱和脂肪酸食物(如菜籽油),多食胡萝卜素,禁酒,戒烟,并教会患者判断内瘘是否通畅的方法。在透析间期,嘱患者每日热敷内瘘侧肢体20 min~30 min,并持续作好内瘘的锻炼。非透析日用温水热敷内瘘,并涂抹喜疗妥软膏,以预防瘢痕形成,软化血管。每日触摸或监听内瘘的通畅情况,2次/d~3次/d。造瘘侧肢体衣袖应肥大,或装长拉链,防止压迫内瘘。
做好卫生宣教,教会患者配合保护自身内瘘,应做到透析前保持手臂清洁,严格无菌操作,透析后穿刺部位避免当日接触水,瘘侧手臂避免挂重物或受压。每日2~3次患者自己检测瘘管有无振颤或血管杂音,以免感染或瘘管闭塞,发现瘘管振颤或血管杂音消失及疼痛应立即来院就诊。若有假性静脉瘤者,应用弹力绷带加以保护,避免连续扩张及意外撞破。
总之,动静脉内瘘这类手术,对患者来说是“生命线”,珍惜患者四肢血管的每一次手术机会。科学合理应用和保护内瘘,防止各类并发症,内瘘的使用寿命则可以随生命而延续。5 结 论
血液透析是尿毒症患者的有效治疗手段,很多患者通过这种有效的治疗方法,得以延续生命。然而,要想提高患者的生存质量和生活质量和存活率,建立和维护有效的血管通路是先决条件,理想的动静脉内瘘提供的足够的血液流量,是血液透析的有效保障。因此,人们都称动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”。从建立内瘘的术前宣教开始,就应该使患者树立强烈的自我保护意识,在日常工作中加强内瘘的保护,可大大延长内瘘的使用期限,提高患者的生活质量。作好患者的护理教育,建立持续保护内瘘的观念,经过临床实践,证明护士、患者、家属的共同干预,有效保护了内瘘的使用,延长了内瘘的使用期限,确保血流量和确保透析质量,提高血液透析患者的生活质量。