选择死亡:安乐死与死亡伦理学

18. 选择死亡：安乐死与死亡伦理学

我们都带着早己铭刻在我们细胞内的死亡令。

── 克里斯坦．巴纳德

案例18-1  汉中案件

1984年10月，患者夏素文，59岁，被医院诊断为“肝硬化腹水”。1986年6月，病情加重，被送入汉中市传染病院肝炎科住院诊疗。经该院肝炎科主任、主治医师蒲连生诊断为：１.肝硬化腹水；２.肝性脑病（肝肾综合症状）；３.渗出性溃疡并褥疮２－３度。入院后的第三天，病人烦躁不安，于1996年6月28日清晨开始昏睡，８时医院查房，夏素文的儿子王明成向该院院长雷某询问病情，雷某答：“病人送得太迟，已经不行了”。王听后，要求为其母实施安乐死，免受痛苦，雷回绝。９时，王明成及其妹王晓玲来到蒲连生办公室，要求为其母实施安乐死，蒲先回绝，在王明成兄妹表示愿意承但责任后，蒲开了100毫克复方冬眠灵的处方，注明家属要求“安乐死”，王明成在处方上签了“儿子，王明成，6月28日9点40分”的字样。护士长将处方退回医生办公室，拒绝执行。蒲又指令实习生为夏执行处方，实习医生不从，但在蒲的斥责下，无奈违心地为夏注射，实际只向病人的体内注射了75毫克。蒲又交代接班医生李某，“夏素文若在12点尚未咽气,你再打一针”。后李某又开了100毫克复方冬眠灵的处方，让护士注射。夏素文于29日凌晨5时死于病房。

案例18-2  如何对待要求死的病人

当兵3年的唐纳德，在退役后两个月，被毁于一场大火。那时他26岁，大学毕业，尚未结婚。在学校时，他爱好驾驶表演，并不断完善其技巧。离开部队后他随其父做地产生意，父子之间保持着一种亲密无间德关系。1973年7月25日，在他们一起估价一块农田时，随意将车停在一条丙烷输送管道旁，这条输送管道已泄漏。当他们重新发动汽车时，意外地点燃了丙烷。顿时，唐纳德和父亲以及周围的农庄被一片火海吞没了。他的父亲死在送往医院的路上。唐纳德处境危险，但神志尚清楚。他全身68%的面积Ⅱ～Ⅲ度烧伤，由于角膜损伤致双目失明，耳朵几乎全毁了，脸、上肢、躯体和腿均有大面积烧伤。

在以后的9个月里，唐纳德反复多次地做了皮肤移植，右眼被剜除，两手地手指末端均被截除，为了防止左眼受感染做了外科关闭术。他的手由于痉挛变形而残废。当他于1974年4月住进德克萨斯大学医学院时，躯体和腿部多处感染。为了控制感染，他不得不成天浸在Hubbard容器内。从发生事故那天起，唐纳德就不断地说他不想再活下去。他虽然继续接受了治疗，但是，住进大学医院地第2天，他便拒绝做手部的整形手术，且不妥协地坚持出院回家去死——离院的结局必然是死，因为只有每日置于Hubbard容器中才能避免势不可挡的感染。他的母亲是位很有思想和不容易泄气的妇女，此时却痛苦得要发狂，外科医生们也感到灰心和困惑。

虽然绝大多数时间病人是镇定和理智的，但常会孩子般地发脾气，恐惧和爱哭泣，并整天磨着母亲要出院。当然，没有母亲地帮助他是没有体力出院的。

在这一关头，Robert B.White博士被邀请来进行精神科会诊，会诊之初，White博士认为唐纳德有非理智性抑郁，或许应宣布他的精神状态已不能胜任进行正常的判断，以便把进一步手术或治疗的允许权转交给法院。唐纳德的母亲希望儿子继续留在医院治疗。她十分关心儿子的幸福，反对让儿子回家死于她无法忍受的满身脓疡。她是个宗教观念很强的妇女，很关心儿子的死是否能够被教堂接受。

唐纳德是家中3个孩子中年纪最大，是一个有活力、过分自信和果断的人。还是孩提时代，他便想走自己的生活之路。喜欢什么事或人，他忠实地坚持，不喜欢什么事或人，他总是固执地反对。他的母亲说，“他总是为自己或按自己地方式行事。”White博士认为唐纳德母亲的概括是恰当的，唐纳德是一个非常执拗和有主见的人，同时他聪明，能清晰表达，有逻辑性，思想条理有序，而并不缺乏理智上的判断能力。他概要地表达了自己的见解：“我不愿作为一个瞎子和残废人活下去。”他认为外科医生从某种程度上修复他的双手，使它们有些功能，或许还可以使那只残留下来的眼睛恢复一点视力，这些是没有用的。他离开医院的决心是不可动摇的。为了从法律方面获得解脱，他要求见他的律师。[1]

案例18-3

孕妇，28岁，临产时住进某市人民医院产科，并分娩了一位严重畸形男婴，该男婴除了严重的 腭裂这外，还伴有室间隔缺损、房间隔缺损和左心发育不良。该男婴一出娘胎就离不开特殊的医疗措施维生。医生向家长交待了病情，说明对此病目前无根治办法之后，家长考虑到婴儿既使能够幸存，今后将无法忍受一系列的躯体上的和心理上的极大痛苦和不幸，考虑长痛不如短痛，而向医生要求放弃对婴儿的抢救治疗。医生对家属的这一要求表示充分的理解，尊重家属的决定，中止了对该患婴的抢救，让患婴自生自灭。

案例18-4

病人曹某某，浙江金华某厂退休干部，58岁，1985年初患胃癌，经多方求医治疗，稍有好转1988年旧病复发，日见恶化，痛苦万分。为此，曹在疼痛间歇完全清醒时，屡次要求医务人员让其“安乐死”。他的妻子、儿子以及３个弟弟，因不忍见他受病痛折磨，便根据其要求写了让他“安乐死”的申请书，并签了名。但医院认为，必须法院签署意见，否则医务人员要负刑事责任。1988年11月23日，曹某某的儿子将申请书送到法院。金华市婺城区法院接到申请后，认为“无法可依，不能签署意见”。后家属再次向市法院提出申请，同样未得到答复。病人只得在死亡线上痛苦地挣扎。

18.1 安乐死的历史

安乐死: 一个古老的概念

安乐死(euthanasia)并非是本世纪才出现的新问题，更不是今天所特有的新名词。

在原始社会里，一些原始的部落允许儿子杀死老人以防止老人临终的痛苦，并把这种行为视为是一个做儿子的应有的义务。古希腊罗马时期，允许病人结束自己的生命，或允许请别人助死，或允许处置有缺陷的儿童。

在中世纪，由于基督教的盛行，不论出于什么动机，由人来结束自己或他人的生命都被视为是对上帝神圣特权的侵犯，因而自杀与结束病人生命都会被绝对禁止。

但在文艺复兴以后，随着基督教(Christianity)的威严渐渐失去其神圣的权威性，社会对安乐死的态度也有了改变。17世纪，弗兰西斯、培根(FrancisHobbes1561-1626)就不断地主张控制身体过程、或延长生命、或无痛苦地结束它。他认为延长寿命是医学的崇高目的，同时也认为安乐死也是医学技术的重要领域，医生可以为解除痛苦面加速病人死亡。

本世纪初，一些空想社会主义(utopiansocialism)者认为：对于患有痛苦而无望的疾病的病人，可以根据牧师和法官的建议，通过自杀或由当局采取行动而加速其死亡；或为了节约有限的资源，以某些手段结束某些不适宜耗费珍贵资源的生命。进入三十年代，欧美各国都有人开始积极提倡安乐死。著名的精神分析学大师弗洛伊德(Freud)就是以自愿安乐死的方式结束自己的生命。1936年英国首先成立了“自愿安乐死协会”。1938年美国成立了“无痛苦致死学会”。1944年在澳大利和南非也成立了类似的协会。

然而，正当安乐死在欧美各国得到积极提倡的同时，却被德国纳粹分子所利用，并使其遇上了厄运。1938年，希特勒收到一位畸形儿的父亲来信，要求杀死他的儿子，希特勒就此创立了一个强迫安乐死的纲领。次年春天，希特勒决定杀掉所有有生理缺陷的和身体畸形的儿童，并设立了一个“安乐死”的专门机关。之后，他更疯狂地把安乐死的范围扩大到精神不正常的成人。安乐死在纳粹德国的最终命运是被演变为屠杀犹太民族、南斯拉夫民族和其他民族的手段。希特勒在1936-1942年的6年间里，用安乐死的名义杀死了数百万人。由于德国纳粹分子借安乐死之名，行灭绝非雅利安民族之实，使得安乐死声名狼藉，受到人们的强烈反对。

第二次世界大战以后，随着医学技术的进步和人们对生命的末端－死亡的再认识的深入，到了60、70六七十年代，安乐死又重新成为世界各国的热门话题。1976年首届国际安乐死会议在日本东京召开。会上美国、日本、澳大利亚、荷兰、英国的代表共同签署了“东京宣言”，该宣言强调应尊重人“生的意义”和“庄严的死”。宣言将人的生死权利相提并论，标志着人类对生命和死亡的认识进入了一个新的阶段。1980年“国际死亡权利协会联合会”成立。正是在这种背景下，1987年11月一部震撼人心的安乐死电视纪录片在联邦德国的电视台得已播放。1994年一部名为《他自己选择安乐死》的电视片呈现在荷兰首都阿姆斯特丹电视台的莹屏上。

中国安乐死的重大事件回顾

1980年，蔡根法在医学与哲学杂志发表国内首篇介绍安乐死的文章后，仅有少量反对文章，随后多是对安乐死的肯定性的证明。

1986年6月28日，在王明成和妹妹一再请求对母亲实施安乐死的要求下，蒲连升医生为病人夏素文实施了安乐死。后来，王明成的大姐把蒲医生告上法庭。汉中市公安局遂立案侦查，随后将蒲连升、医生李某、王明成和其妹收审。同年9月，汉中市人民检察院以故意杀人罪将蒲连升和王明成批准逮捕。当时此案在国内法学界和新闻界引起强烈反响，并引发了一场关于安乐死的大讨论。

1986年12月24日，中国社会科学院哲学所、北京医学哲学研究会、中国自然辩证法研究会联合邀请了30多位医学界和哲学界人士座谈关于安乐死的问题。

1987年1月22日，中央人民广播电台在《午间半小时》节目中播出安乐死讨论会的录音节目后，节目组收到了邓颖超同志的来信，信中说：“今天你们勇敢地播出了关于‘安乐死’的问题并希望展开讨论，我很赞成，我认为‘安乐死’这个问题是唯物主义的观点。

1987年8月，在我国上海召开了“全国第一届安乐死学术讨论会”，百余名哲学、伦理学、法律、医学和社会学界的学者对安乐死进行了深刻激烈的讨论。

1988年在七届人大会议上，中国妇产医学严仁英权威、儿科专业的泰斗胡亚美首次提交安乐死立法议案，并在议案中写下这么短短几句话：“生老病死是自然规律，但与其让一些绝症病人痛苦地受折磨，还不如让他们合法地安宁地结束他们的生命。”

1990年3月，汉中市中级人民法院对“汉中案件”进行了公开审理，并报至最高人民法院。在最高法院“不作犯罪处理”的批复下，汉中法院于1992年3月做出终审判决：王明成及蒲连升无罪。

1994年10月，在上海召开了第三次全国安乐死学术讨论会，就安乐死的医学、社会、伦理、法律等问题进行了广泛的讨论。陈蕃等人发出《关于建立“自愿安乐死协会”倡议书》，并拟就了《中国自愿安乐死协会章程（草案）》，受到社会的关注。

2001年10月8日，上海市闵行区法院以故意杀人罪对该市首起"安乐死"的实施人梁万山判处有期徒刑5年。92岁的梁母因脑溢血深度昏迷瘫痪，形同植物人。67岁的儿子梁万山不忍其母受痛苦，为救母病钱耗尽。一向孝顺的他终于用触电的方式结束母命，以后投案自首。此案的审判结果更表明我国司法界视主动安乐死为故意杀人罪。

2003年，在“十届人大会”期间，全国人大代表、中国工程院院士王忠诚受中国另一位医学重量级人物胡亚美的委托，向大会提交了在北京率先试行安乐死并建立相关法规的建议。

2003年6月，国内媒体大量报道王明成要求安乐死新闻，再度引起人们对安乐死的关注。媒体报道“17年前他曾背负杀母罪名两次被关终不言悔，17年后重病的他申请让自己以同样方式离世”。

2003年7月，针对有政协委员在广东省政协九届一次会议上提出，对无可救治的晚期癌症患者应可以实行“安乐死”，广东省人大教育科学文化卫生委员会指出，立法实行“安乐死”违反《宪法》。

十多年来，安乐死的各类事件不断发生，核心问题是安乐死能不能被伦理证明，立法是否有适宜的条件。这些问题至今并没有根本解决。

18.2 安乐死的概念与种类

安乐死的现代概念

何谓现代意义的“安乐死”呢？到目前为止尚无统一的解释。正是由于概念的混乱而导致人们对安乐死的态度存在着极大差异，因而对安乐死的研究就应该严格定义其概念，明确其目的，澄清其种类，确定其对象是至关重要的。

安乐死的概念有广义和狭义之分。广义理解的安乐死，包括一切因为心身“健康的原因致死、让其死亡以及自杀。狭义的理解则把安乐死局限于不治之症而又极端痛苦的病人。即对死亡已经开始的病人，不对他们采用人工干预的办法来延长痛苦的死亡过程，或为了制止疼痛的折磨而采取积极的措施人为的加速其死亡过程。我们现在所指的安乐死一般是指狭义的理解和从狭义的方面来处理的安乐死。

从医学伦理学的角度，可以给安乐死下这样的定义：患不治之症的病人（包括脑死亡者）在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的合理要求下，经医生鉴定认可，用人为的医学方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。

为了更进一步的理解狭义的安乐死的真谛，在这里我们有必要现对行安乐死的种类进行描述。

安乐死的种类

自  愿

非自愿

消极/被动

自愿消极安乐死

非自愿消极安乐死

积极/主动

自愿积极安乐死

非自愿积极安乐死

从现有的上述安乐死的种类来看，它们的表述虽然不同，但本质确是相同的。首先它们所表述的目的是相同的，即安乐死的目的在于避免死亡时痛苦的折磨，代之以相对舒适和幸福的感受，即改善死者濒临死亡时的自我感觉状态，维护死亡时的尊严。其次它们都是把安乐死作为生命过程中死亡阶段的一种良好的状况和达到这种良好状态的方法，而决不是把安乐死作为一种致死原因或致死手段来理解。即安乐死并不是生与死的选择，而是每个人必须面临的死亡方式的选择－安乐死亡还是痛苦死亡。再次是它们都把安乐死的对象限于濒临死亡的垂死病人。

积极安乐死与仁慈致死

积极安乐死(positiveeuthanasia),也称主动安乐死是指医务人员或其他人在无法挽救病人生命的情况下采取措施主动结束病人的生命或加速病人的死亡过程。结合病人的意愿和执行者的不同，人们又把积极安乐死划分为三类：

第一类是自愿－自己执行的积极安乐死。即病人依据自己意愿，选择采取死亡的方式并由病人自己执行，而结束自身无法忍受的痛苦的生命。例如，当病人得知自己所患的疾病在现有的医学技术得不到根治的情况下，病情又在进一步恶变，死亡的来临已成为无法避免的事实，为了缩短死亡过程或减少死亡的痛苦，病人主动采取的一系列拒绝治疗的行为（放弃治疗、停止治疗、终止治疗等）。

第二种是自愿－他人执行的积极安乐死。这是一种病人在无法忍受病魔折磨，而医学又对其病魔无可奈何的情况下，由病人自己提出借助某些无痛苦的医学手段和措施主动结束其痛苦的生命或加速其死亡的过程的要求，而由他人执行（医务人员或家属或安乐死机构的专门人员）。

第三种是非自愿－他人执行的积极安乐死。病人没有许诺，完全是由医务人员或家属执行的主动安乐死。采取这种积极安乐死，常常以病人的生命不再有意义为前提，或以认定病人若有表达自己意愿的能力或是对自己的行为选择有判断能力，他一定会表达出求死的愿望为前提。

目前国际上合法化的安乐死为前面两种，即自愿积极安乐死。该类型的安乐死可以看作为典型的安乐死。此外，非自愿积极安乐死也被称作“仁慈致死”（mercykilling）,其合法性问题还是一个很有争议的问题。国际范围内立法最早的荷兰，对此类安乐死法律也不认可。因此，个人的意愿问题是安乐死一个十分关键的问题。

消极安乐死与听任死亡

消极安乐死((negativeeuthanasia)，也称被动安乐死，是指终止维持病人生命的一切治疗措施，使其自行死亡。国内外不少医院实际上早已实施。这基于：任何医疗措施对很多疾病的晚期都有无能为力的时候，因让这些病人在自然、舒适、尊严中离开人世。依据病人是否有安乐死的意愿，消极安乐死又分两种：

第一种是自愿消极安乐死。即垂死病人有安乐死的意愿，并正式向家属和医务人员提出以安乐死的方式加速其死亡过程，经医务人员的认可，然后采取停止一切治疗和抢救措施，而让患者任其死亡。

第二种是非自愿消极安乐死。即在垂死病人始终未表示要求以安乐死的方式加速其死亡过程，实际上也无法表示意愿的情况下，停止一切治疗和抢救措施，任其死亡。

消极安乐死属于广义的安乐死，即非典型安乐死。在国外被称作“听任死亡”（lettingdie），在国内常常叫做“放弃治疗”。在临床医学中，面对死亡的到来，选择一种对死亡的妥协已经成为医疗的习惯或常规，也就是说，当死亡不可避免来临的时刻，绝大多数情况是在条件允许是医生与病人家属会选择放弃积极的救治。

安乐死的前提与个人意愿

无论是积极还是消极安乐死，一旦确定了安乐死的两个前提：一是疾病不可挽救、不可逆转，处于濒临死亡阶段；二是肉体和精神的极端痛苦。它们在伦理学没有区别的。对增加痛苦、延长死亡的措施，停用与不用是一样的，让病人自行死亡与主动结束病人的生命在意向和后果上并无差别。

关于自愿和非自愿安乐死的问题首先要区分两种情况：一是对有行为能力或意识清楚的病人，自愿与非自愿安乐死的区别是有重要道德意义的。必须得到他们自由表示的愿望或知情同意，如果病人没有表示安乐死的愿望和他的知情同意，对病人实行安乐死在道德上是绝对不能允许的。二是如果生命对于病人除了痛苦已无意义，而本人又没有行为能力，由别人代表他做出安乐死的决断不但是允许的，而且是必要的。

安乐死的对象

安乐死对象的界定在于清除安乐死概念混乱，并由此引起的一些不必要的争论起到至关重要的作用。根据上面对安乐死定义，我们知道，安乐死的对象仅限于患有不治之症并处于危重濒死状态的病人。然而，究竟那些病人属于安乐死的对象呢？随着安乐死讨论的深入，不少人士已开始研究这个问题，并列出以下几类病人可以考虑属于安乐死的对象范围：

晚期恶性肿瘤失去治愈机会者。

重要生命脏器严重衰竭并不可逆转者。

因各种疾病或伤残致使大脑功能丧失的“植物人”。

有严重缺陷的新生儿。

先天性智力丧失，无独立生活，并不可能恢复正常者。

患有严重精神疾病，又长期无正常感觉和知觉，经长期治疗也不可能恢复正常者。

值得指出的是：对于以上几类病人可以列为安乐死对象的讨论范围，至于能否作为实施安乐死的对象，目前仍有较大的争议，因为，医学的判断标准存在着较大的难度。以患有严重缺陷的新生儿为例，新生作的缺陷达到何种程度才可确定为严重？才可认为对他（她）实施安乐死是道德的和必要的呢？对此问题，美国曾经提出了三条标准：（１）不能活过婴儿期，已处于濒死状态；（２）生活于不可救治的疼痛中，直接治疗或长期治疗都不能缓解；（３）不具有最低限度的人类经验，对别人的照料在感情和认知上没有反应能力。对于诸如此类的问题，多数情况下的众说纷纭，没有达成共识。

18.3 安乐死的伦理证明

安乐死的道德证明的误区

80年代，安乐死第一次介绍到国内，曾遭遇过短暂的批评。有人认为安乐死是“资本主义社会腐朽思想”，是与“社会主义的医德相违背的”。随后的安乐死讨论逐渐导向对其合理性的伦理学证明，而且越来越多的人对安乐死趋向持一种赞成的态度。论证的伦理学根据主要有以下几方面：

生命价值与“死的义务”：国内医学伦理学界多年来在对待生命的基本态度方面，功利主义的态度较为普遍。对生命价值的理解有失偏颇。如“人的生命之所以有神圣，就在于它是有价值的，即有价值的生命是神圣的，毫无价值的生命，即使延长1小时，也并不神圣。那种片面地强调生命神圣而不考虑病人处于什么阶段和状态，做毫无意义的努力，并不可取，实行安乐死是必要的”。[2]如果用伦理学的“多米诺”理论来证明，是否一切失去价值甚至为负价值的生命，均应该接受死亡？

有人将“杀身成仁”、“舍生取义”，将严重残废新生儿的处置、临终病人资源的消耗与安乐死一起纳入死的义务范畴，认为：“人们不要片面强调生与不生的权利、死与不死的权利，同时也应该意识到生与不生的义务，死与不死的义务”。[3]

公益原则与卫生资源分配：这是一个种最能说服人，也最荒谬的安乐死出发点。资料表明：平均一个人一半的医疗费用花在死亡前的一年，而这一年的医疗费用的二分之一又是花在临终前一周的治疗和生命维持上。这就是说，花费大量医疗卫生资源仅仅是为了延长几十天或几天的生命，尤其是对不治之症患者的临终前的治疗，卫生资源的耗费更大，而最终的结果是走向生命的终结。如果将一些不治之症患者临终前的医疗费用，卫生资源节省下来，用于治疗可以康复的病人，无疑既符合资源的合理、公正分配原则，又能产生良好的社会效益，也是临终病人的价值和尊严的完美体现。从这个角度来看，对不治之症患者实施安乐死有利于有限医疗卫生资源的合理和公正的分配，符合维护整个人类生存质量提高的利益，符合人类的道德进步。正像有人论证说：“安乐死首先应该以经济伦理学理论为其理论依据，这是对卫生资源紧缺、世界迈入老年化社会和高科技完备的生命维持装置使用的形式的适应。其次才是有关痛苦的哲学思辨，才是死的自由权利”。[4]

这种态度的最大问题在于直接与人道主义精神冲突。“我国某些赞成安乐死的人，还以所谓社会卫生资源的“公正”和“正确”分配为由支持安乐死，认为“应将有限的卫生资源用在那些有望康复的病人和更需要卫生保健的人群中”。这似乎更显得滑稽可笑。因为，根据国际人权公约，在人权保护上人人平等，不得基于任何原因而给予任何人任何歧视。”[5]

选择死的权利：用人的权利来证明安乐死是最有力的根据。中国人民大学杨立新教授认为：“如果将无权选择死亡绝对化，那也将会出现新的问题。那就是，对于身患绝症，濒临死亡，'生'不再是他的幸福，而是巨大的痛苦的时候，病人选择宁静、有尊严的死亡的愿望，终将无法实现，因而只能忍受'生'的剧烈痛苦，在痛苦中等待自然到来的死亡，才能够得到最终的解脱。”[6]

可问题是要证明“死的权利”并不是一件容易的事。这涉及到自由主义与义务论的伦理学冲突。对于“死的权利”至今没有全球普遍的认同伦理根据。康德用义务论批判过“自杀”，因为人有“生的义务”，而没有“死的权利”。例如人类对待自杀的态度。从医学道德方面来看，我们不将自杀看作不道德，而看作一种病态。但这并不意味着自杀是道德的。

当然，证明安乐死的伦理角度还有很多，最根本的误区是对生命价值论的误解，或者说是一种普遍的潜在的不恰当的功利主义的态度。

尊重生命与尊重选择死亡方式的权利

作者并不反对特定意义的安乐死。但是反对没有合理伦理学证明的安乐死。对于安乐死的伦理学证明从目的论、功利主义、价值论等出发是没有出路的，可能造成许多误解。从人道主义、义务论、权利论出发才是正解。

尊重生命与尊重死亡：尊重人的生命是人道主义的最基本态度。生命是一个不断发展的过程，死亡是人类生命过程中的一个组成部分。现代的尊重生命的态度理应包含尊重死亡。临终关怀就是对死亡的尊重。在特定的情况下，也可以考虑病人对死亡方式选择的权利。

选择死亡方式的权利：当死亡不可避免（医学的严格程序证明）要到来的时候，正在经历忍无可忍的痛苦（医学无法解除的），作为一个有完整自主意识的人，有权选择自己死亡方式（维护人的尊严）的权利。这种权利不是一般意义上的“死的权利”，而是出于对生命的尊重。目前法学界开始有人提到“选择死亡方式的权利”。

人道主义与自主原则：从医学伦理学理论与原则规范出发，人道主义与自主原则是安乐死伦理证明的基本根据，其他任何形式、任何理由的安乐死都是不道德的。

18.4 安乐死的伦理证明

临床关怀、姑息治疗与消极安乐死

在国内外的各种调查中，支持安乐死的基本占调查人数的70%以上。但真正反对安乐死的声音也开始出现。反对的声音主要是出于人道主义与对生命的尊重。从现实意义上说，在安乐死立法之前医学界以及全社会应该做的事情还很多。

临床关怀是安乐死的大背景：临终关怀就是对濒临死亡病人的照顾。其基本的思想和理念包括：帮助临终病人了解死亡，坦然面对和接纳死亡；以同情心对待濒死病人；尊重濒死病人的权利，满足濒死病人的意愿；重视濒死病人生命品质，维护濒死病人的生命尊严。安乐死的真正成为现实，一定是在临床关怀的理念指导下的产物，否则如何证明道德的合理性，如何证明是对生命的尊重。作者在《生物医学伦理学》一书中，以“安乐死与临床关怀”并列为一个主题，主张临床关怀是安乐死的理论与实践的基本背景。[7]

有人认为：一个敏感而有尊严的人，会解读周围的信息。如果他感到自己已经被放弃了，肉体痛苦再加上精神痛苦，将是完全无法忍受的。如果这时候他提出安乐死，那意味着，他要求的不是安乐，而是：他不希望再跟这个世界有任何联系了。这样的安乐死，是社会悲剧。如果我们在100个要求安乐死的人身上，该给的各种照顾及治疗、心理支持都给了，还有5个或10个人说，让我安乐死吧时，再谈安乐死不迟。

“姑息治疗”是一种现实的策略：疼痛医学、姑息疗法等针对痛苦中病人的医疗逐渐发展起来，这是医学的进步，也是伦理学的进步。北京肿瘤医院疗养院主治医师陈帆认为：应该澄清一个说法，当一个病人处于难以忍受的病痛之中，而且他不知道这种病痛可以控制时，往往会产生要“安乐死”的念头。但我认为，这些都是不清醒的认识。在没有得到恰当的医学和心理治疗前，大部分癌症病人都想“安乐死”，可当我的病人真正处于这种状态时，没有一个人想“安乐死”。作为医生，我认为应该对绝症患者实行全方位的“姑息治疗”，即应该想方设法减轻病人的痛苦，让他们在最后的日子过得快乐一些。[8]

消极安乐死应该引起更多的关注：由于对生命价值观认识的误区，以及社会发展与卫生经济问题，更应该给予关注的被动安乐死，并没有引起国内医学界与医学伦理学界的重视。国内的“放弃治疗”的同意问题从来没有人去讨论。可以做一个调查，在国内的临床医疗“放弃治疗”有多少是经过本人同意的。那么，没有本人同意的放弃治疗道德吗？合法吗？这一个基本的问题都没有很好解决，主动安乐死的讨论是否超前了。

合理的安乐死与合法的安乐死

除初了个别发达的西方国家用法律的形式肯定了安乐死，但包括美国在内的绝大部分发达国家并没有安乐死的立法。为什么国内最高级别的议事会议上，多次提出“安乐死的提案”？

国内安乐死立法的呼声之高，首先来源中国的国情，由于医疗资源的匮乏，经济水平的限制。然而，长期以来，我国不少人对安乐死及有关问题的看法却是简单化的，往往仅从感觉和感情的层面来看待问题，缺乏深入的理性思考。许多人首先对与医疗直接相关的一些问题（如病人的痛苦、治愈几率、家人负担和卫生资源的分配等）给予了过多的关注，而对生命价值和人权保障等伦理范畴却注意得很不够。尤其是，对不少人而言，家人经济负担或社会卫生资源的分配，甚至是其要求或主张安乐死的主要原因。[3]其二，过多对于生命的功利主义的态度。

安乐死是一个复杂的问题，当务之急只能是广泛性讨论。若探究中国的安乐死立法，需要几个必要的前提：[9]

一是对安乐死充分的伦理学证明。我们需要听到更多的真正的反对声音，需要伦理学与法学的争论。没有理论上的一致性，立法何谈？就作者的调查，不要说普通老百姓，就是医学伦理学学者，未必能真正清晰地证明安乐死。特别是首先应该重视对被动安乐死（放弃治疗）的伦理学研究。

二是需要社会有对待死亡的普遍的人道主义态度。当今时代对社会的道德水准和人权保障愈益强调。1997年和1998年，我国政府先后签署了联合国《经济、社会和文化权利国际公约》和《公民权利和政治权利国际公约》。在这一背景下，应该立足尊重生命和人权保障等伦理范畴去审视安乐死。

三是在医疗方面应该确立了以“临终关怀”为基础到医疗道德思想，并且在一定程度上广泛地具体应用。从医疗角度上说，“临终关怀”不仅仅是未来安乐死的理论前提，也是实践的保证。重视特别临床手段广泛的应用（姑息疗法与疼痛医学等）；重视对死亡文化心理的研究。根据中国的现实，“临终关怀”思想的普及与具体运用，恐怕不是几天的事情。

四是从社会方面来说，应该通过死亡教育，让大众对死亡有较为理性的认知。安乐死一个人对死亡方式的选择，没有理性的基础，又如何面对死亡。

总之，安乐死是人类死亡文明进程中一个重要的标志，是各种伦理思想冲突的焦点。但作为一个现实性问题，中国社会目前能做的绝对不是立法，而是正视与争论，并引导人们对安乐死的理解朝着正确的方向发展。

注释

[1].何伦、黄刚译:The Hastings Center Report,Vol.5,No.3,June 1975, PP.9-10, 47。

[2].孙慕义，马家忠：《新医学伦理学概论》，哈尔滨出版社，1997：158。

[3].程新宇：《试析生命神圣论》，医学与社会, 2003，16（2）：26-29。

[4].孙慕义：《后现代卫生经济伦理学》，人民出版社，P336

[5].张毅：《安乐死立法不可轻言》，南方周末, 2003年7月24日, 15:13:47。

[6].《重提安乐死》，检察日报, 2002年4月3日。

[7].施卫星，何伦，黄刚：《生物医学伦理学》，浙江教育出版社，1998。

[8].程婕：《我们需要为“安乐死”立法吗》， 北京青年报, 2003年7月23日,13:51:48。

[9].《选择死亡:安乐死伦理证明与立法背景》，医学与社会，2004(17)2,41-43。

目录

绪论何种伦理：生命伦理与道德哲学的现代转向1生存处方：作为应用伦理学的生命伦理学2道德难题：多元化的生命伦理学3科学伦理：描述性生命伦理学4义利之争：生命伦理思想的对立5人的价值：从人道主义到人权思想6敬畏生命：尊重人与生命神圣7医乃仁术：行善原则与底线伦理8自主原则：道德权利与病人权利9医疗公正：公正美德与卫生政策的正义

10知情同意：病人自主与亲属同意

11医疗保密：隐私权利与讲真话艺术

12人是目的：医学研究与人体实研伦理

13技术伦理：技术选择与应用的伦理

14生育革命：优生学与生育控制伦理

15制造生命：生殖技术与克隆人

16死亡道德：死亡观念与临终关怀

17 选择死亡：安乐死与死亡伦理学