一般状态及头颈部评估
实验一 一般状态及头颈部评估
实验目的：
1、掌握生命体征、意识状态、发育与体型、营养状态、体位、步态的基本评估方法及内容。
2、掌握瞳孔的评估方法。
3、能正确判断成人的发育情况。
4、能按顺序进行营养状态的评估。
实验准备：
被评估者、体重计、软尺、体温计、血压计、手电筒、压舌板、棉签。
实验方法：
集体观看教学片，指出重点内容的评估。
实验步骤：
一般状态评估是身体状况评估的第一步，是对病人全身状况的概括性观察，以视诊为主，配合触诊和听诊。评估内容包括生命体征、意识状态、面容与表情、发育与体型、营养状态、体位、步态等。
一、生命体征
生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为身体状况评估时必须检查的项目之一。体温、脉搏、呼吸和血压的测量方法详见《护理学基础》相关章节。
（一）体温
1、参考范围 口测法36.3~37.2℃，肛测法36.5~37.7℃，腋测法36~37℃。
2、临床意义 生理情况下，体温有一定的波动。早晨体温略低，下午略高，24小时内波动幅度不超过1℃:；运动或进食后、月经期前或妊娠妇女体温略高，老年人体温略低。体温高于正常称为发热，体温低于正常称为体温过低。
(二）脉搏
评估脉搏时，主要触诊浅表动脉，最常用挠动脉，特殊情况下可触诊股动脉、足背动脉、颈动脉等，测量时须注意脉搏的频率、节律、紧张度、动脉壁状态、强弱及波形变化。
1、脉率 指每分钟脉搏的次数。正常成人脉率为60~100次/分。
2、脉律 指脉搏的节律，可反映心脏的节律，正常人脉律节律。
3、动脉壁状态 正常人动脉管壁柔软、光滑、有弹性。
4、强弱 脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周阻力大小相关。
5、波形 指脉搏的形态变化，可通过触诊或脉搏示波器描记得知。
（三）呼吸
1、呼吸运动 呼吸运动的类型包括胸式呼吸和腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主，男性及婴幼儿以腹式呼吸为主。
2、呼吸频率与深度 静息状态下，正常成人呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。
3、呼吸节律 静息状态下，正常成人呼吸均匀、节律整齐。病理状态下，可出现呼吸节律的变化。
（四）血压
血压是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，通常指动脉血压或体循环血压。心室收缩时，主动脉内压力在收缩中期达最高值称为收缩压；心室舒张时，主动脉压力在舒张末期达最低值称为舒张压；收缩压与舒张压之差为脉压。
二、意识状态
意识是大脑功能活动的综合表现，正常人意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起不同程度的意识改变，称为意识障碍。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷。
评估病人意识状态多采用问诊，通过交谈了解病人的思维、反应、情感、计算及定向力等方面的情况。对较为严重者，还应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定病人意识障碍的程度。
三、面容与表情
面容指面部所呈现的状态，表情是面部情感的表现。疾病可以影响病人的面容与表情，不同疾病呈现不同的面容与表情。
1、急性病容
2、慢性病容
3、甲状腺功能亢进症面容
4、粘液性水肿面容
5、二尖瓣面容
6、肢端肥大症面容
7、满月面容
8、苦笑面容
四、发育与体型
（一）发育
发育是以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系来综合评价，与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等密切相关。
（二）体型
体型是指身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。成年人的体型可以分为以下三种：
1、无力型（瘦长型）
2、正力行（匀称型）
3、超力型（矮胖型）
五、营养状态
营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行评估。最简便、迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，最失意的部位为前臂曲侧或上臂背侧下1/3处。此外，在一定的时间内比较体重的变化亦可反映出营养状态。常见的营养状态异常有营养不良和营养过度。
六、体位
体位是指病人身体所处的状态。常见的体位有：
1、自主体位
2、被动体位
3、强迫体位
七、步态
步态指走动时所表现出的姿态。常见步态有：
1、蹒跚步态
2、醉酒步态
3、共济失调步态
4、慌张步态
5、跨阈步态
6、溅到步态