扶梯新定期检验报告
附件C
报告编号：
自动扶梯与自动人行道
定期检验报告
（格式）
使用单位 ： 设备代码 ： 设备名称 ： 设备类型 ： 设备型式 ： 检验机构 ： 检
验
日
期 ：
（印制检验机构名称）
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整， 修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专 用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。 5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机 构提出书面意见。
检验机构地址：
邮政编码： 联系电话：
自动扶梯与自动人行道定期检验报告
共 页 第 页
共 页 第 页
注C-1：检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、（1）]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005 -2012）附件A “自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法” 中的条文序号 一致。
注C-2：检验机构可根据不同的自动扶梯与自动人行道类型和检验情况，按照实际的项目 及其内容编排检验报告。
注C-3：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的 自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。
注C-4：2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、 7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C 项处理。
附件D
特种设备检验意见通知书
（格式）
编号：
（填写受检单位名称） ：
经检验，你单位 （填写设备品种） （产品编号： ，使用登记编号： ，使用单位设备编号： ，使用地点： ），存在以下问题，请于 年 月 日前将处理结果报送我机构：
注：本通知书一式三份。一份检验机构存档，两份送受检单位，其中一份受检单位应当在要求的日期内返回检验机构。如果定期检验时存在B 类或者超过3项C 类项目不合格，或者受检单位未在要求的日期内返回检验机构，检验机构还应当报负责设备使用登记的特种设备安全监察机构。