前列腺疾病

泌尿外科

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前列腺疾病 Prostatic Disease 第一节 前列腺增生症 第二节 前列腺癌 第三节 前列腺炎 第一节 前列腺增生症

 典型病例

64岁男性，尿频、排尿费力约5年，加重1月。近1月夜尿3~4次，有尿线变细和尿不尽感。直肠指检：前列腺增大，两侧叶对称、表面光滑，质韧偏硬，中央沟消失。B超：前列腺约4×5×3.5 cm大小，突入膀胱约1cm。内部回声较均匀，测定残余尿量约50mL，双肾、输尿管和膀胱未见异常。血清前列腺特异性抗原（PSA）为3.5ng/mL。

 思考问题

1. 随着病情进展，可能导致什么后果？

2. 哪些情况下需要治疗？有何治疗措施？

前列腺增生症为中老年男性常见病，多发生于50岁以上男性。良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是前列腺基质和/或腺体增生的特殊病理改变，它可以导致良性前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）及膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。下尿路症状（low urinary tract syndrome, LUTS）是中老年男性常见的症状，它可以在无BPE及BOO时出现，但良性前列腺增大引起不同程度的BOO，是引起LUTS的最常见疾病。

图66-1 前列腺解剖示意图

前列腺增生分为组织学前列腺增生和临床前列腺增生。临床前列腺增生尚无准确定义，国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括：存在前列腺长大；有LUTS；存在膀胱出口梗阻。

一、发病机制

1. 病因 BPH的病因尚不完全清楚。年龄的增大和具备正常睾丸功能是导致BPH两个最主要的因素。前列腺的生长与睾丸产生雄激素有密切的关系。研究发现：青少年时期切除睾丸者的前列腺不发育。睾酮在前列腺细胞5-α还原酶作用下转化为生物活性更强的双氢睾酮，前列腺增生症患者前列腺组织内的双氢睾酮是正常前列腺组织的3~4倍，应用5-α还原酶抑制剂可降低患者双氢睾酮的水平，抑制前列腺增生，缩小前列腺体积。因此目前认为BPH与体内雄性激素平衡失调有关。

2. 病理 前列腺增生主要发生于前列腺的移行区，即围绕尿道的腺体。这部分原本只占前列腺组织的5%，其余为外周区和射精管通过的中央区腺体。前列腺癌多数起源于外周区。增生组织可将外周腺体压扁形成假包膜，与增生腺体形成明显的界限，手术就是在此包膜内切除增生的腺体，因此将其称为外科包膜。（图66-2）

图66-2 前列腺外科包膜示意图

3. 病理生理 前列腺增生可使前列腺段尿道弯曲、延长，尿道受压狭窄，导致膀胱出口梗阻。但增生程度与尿路梗阻的程度并不一定成比例。（参阅：本教材第61章泌尿系梗阻 下尿路梗阻）

前列腺基质、膀胱颈和后尿道分布有α肾上腺能受体，以α1亚型为主。其作用能使这些部位的平滑肌张力增加，造成膀胱出口阻力增大，即功能性梗阻，进而加重BPH患者的排尿症状。

二、临床表现

1. 主要症状 临床BPH主要表现为与排尿有关的下尿路症状（LUTS）。这些症状可分为：

（1）储尿期症状 主要为刺激症状如尿频、尿急和夜尿次数增多。尿频和夜尿增多常是BPH患者最初出现的症状，患者常因影响其生活质量而到医院就诊。

（2）排尿期症状 即梗阻症状，主要为排尿困难，随疾病的发展逐渐加重。可由排尿等待、时间延长、射程变短、尿末滴沥而逐渐发展到尿线变细、分次排尿、残余尿增加。逐渐使膀胱功能失代偿，发生慢性尿潴留、充盈性尿失禁。另外，BPH的任何阶段都可能发生急性尿潴留，多因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺充血、水肿所致。进行性排尿困难是BPH患者最重要的症状，发展常很缓慢，有时被认为是老年男性的自然现象而不引起注意。

为了评价患者LUTS的严重程度、反映某种治疗措施效果、观察患者病情的变化等，国际前列腺增生症咨询委员会推荐使用国际前列腺症状评分（IPSS）及困扰评分（BS）来描述LUTS的严重程度和对患者生活质量的影响。 IPSS问卷为患者自我评价量化表，包含7个问题。总分0~35分（无症状至症状极为严重）。可分为轻度症状（0~7分）、中度症状

（8~19分）及重度症状（20~35分）。BS为患者对目前症状存在于其生活质量影响的主观感受，总分0~6分（从非常好到很痛苦）。 Key points

1. 中老年男性，出现下尿路症状、前列腺增大和膀胱出口梗阻应考虑前列腺增生症；

2. 下尿路症状及对患者生活质量影响的严重程度是决定治疗措施选择的重要因素；

3. 长期膀胱出口梗阻可继发出血、感染、结石、尿潴留、上尿路积水和肾功损害。

2. 常见体征 经直肠指检可触及正常前列腺如中等大小的板栗。BPH时可触到前列腺长大，增生的腺体表面光滑、质韧、有弹性，中央沟消失或隆起；如增生腺体主要突入膀胱，前列腺体积增大可不明显。体检时，应注意下腹部有无膨隆的膀胱，直肠指检应在排尿后进行。

三、诊断及治疗

1、 诊断与鉴别诊断

凡50岁以上男性出现下尿路症状，应考虑BPH的可能。除了解前列腺的体积大小外，应评估BPH导致尿路梗阻的严重程度，可从症状的轻重、残余尿量的多少、是否发生过尿潴留、有无合并症、以及对患者生活质量的影响等加以判断，这是选择不同治疗方案的前提。

图66-3 前列腺B超

（1）IPSS和BS了解患者LUTS的严重程度和对生活质量的影响。

（2）直肠指检和B超测定前列腺的大小。B超还可了解前列腺的内部结构、突入膀胱的情况、残余尿量，以及有无膀胱结石、憩室、上尿路积水等。

（3）尿流动力学检测可较客观地评价有无膀胱出口梗阻及膀胱逼尿肌、尿道括约肌的功能状态。

（4）尿常规、血肌酐和血清前列腺特异性抗原（PSA）等可协助判断是否出现感染、肾功损害及BPH的疾病进展趋势。

可能引起中老年男性LUTS的还有其它引起膀胱出口梗阻的疾病如前列腺癌、膀胱肿瘤累及膀胱颈口等，以及其它导致排尿功能障碍的疾病如神经原性膀胱等。需注意进行鉴

别。

2. 治疗方案 包括警惕性等待、药物治疗和手术治疗。任何治疗应达到以下目的：缓解下尿路症状、防止合并症的发生和改善患者的生活质量。

（1）警惕性等待 适用于轻到中度症状（IPSS评分≤20）的BPH患者，其LUTS对患者生活质量无明显影响。警惕性等待的内容包括定期随访、患者教育、生活方式的指导等，如果病情进展再给予药物或手术治疗。

（2）药物治疗 药物治疗主要适用于中、重度下尿路症状（IPSS评分≥8）的BPH患者，且患者生活质量已经受到明显影响。现常用为5-α还原酶抑制剂、α肾上腺能受体阻滞剂和植物药。5-α还原酶抑制剂如非那雄胺通过阻断睾酮向双氢睾酮的转换，因而抑制前列腺增生，缩小前列腺体积；α肾上腺能受体阻滞剂常用有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛和萘哌地尔，可明显改善排尿症状，效果良好。联合应用这两种药物可用于症状重、增生体积大及BPH疾病进展危险大的患者。目前，植物制剂也广泛应用于治疗BPH患者。

（3）手术治疗 为治疗BPH的有效手段，效果优于药物治疗，但可能发生一定的并发症，如出血、尿道狭窄、尿失禁、逆行射精等。BPH的绝对手术指征包括合并反复发生尿潴留、血尿、尿路感染、肾功损害、膀胱结石等。药物治疗效果不佳、症状逐渐加重，明显影响患者生活质量是选择手术治疗的相对指征。

图66-4 经尿道前列腺电切术示意图

手术治疗主要有开放手术、经尿道前列腺电切术和切开术。经尿道前列腺电切术效果确切、创伤较小、恢复快，现已成为BPH手术治疗的标准术式。近年，激光在BPH治疗中的应用得到快速发展，激光前列腺剜除术、汽化术等已取得很好的效果，而且创伤更小。其它侵入性治疗有耻骨上膀胱造瘘、前列腺热疗、前列腺网状支架植入等，多用于药物治疗无效、不能耐受手术者。 Summary

Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a noncancerous enlargement of the prostate gland in aging males that may restrict the flow of urine from the bladder.

BPH involves the prostatic tissue from the periurethral and transition zones of the gland, and it may result in voiding dysfunction and bladder outlet obstruction (BOO), the symptoms of which are

high frequency, urgency, and difficulty in voiding. The digital rectal examination (DRE) is an integral part of the evaluation for men with presumed BPH. B Ultrasound of the urinary system is useful for helping to determine prostate size, residual urine, and other conditions of the bladder and kidney in patients with urinary retention or signs of renal insufficiency. Transurethral resection of the prostate (TURP) has long been accepted as the standard procedure for relieving BOO secondary to BPH. The indications for surgical intervention include recurrent urinary retention, urinary tract infection, hydronephrosis gross hematuria, and renal insufficiency secondary to obstruction. In

addition, the failure of medical therapy or a desire to terminate medical therapy may be indications to proceed with surgical intervention.

 Learning resource

 Smith General Urology(15th edition)

http://www.emedicine.com/med/topic1919.htm ：Prostate Hyperplasia，Benign http://www.kf365.com/html/20/2005/0809/536.html

第二节 前列腺癌

前列腺癌(prostate carcinoma)主要发生在老年男性，发病率随年龄而增加，并有明显地区和种族差异。在欧美国家发病率仅次于肺癌，亚洲国家发病率远低于欧美。我国近年来发病率已逐渐增加。

引起前列腺癌的危险因素尚未明确，可能与遗传、饮食、环境、性激素等有关。其中遗传、高动物脂肪饮食等为重要危险因素。

前列腺的任何部位都可出现癌变，但常发生于外周带。前列腺包膜是重要屏障，癌肿穿破包膜预后不良。晚期可侵犯尿道、膀胱颈和精囊等，骨转移是最常见的血行播散，以脊柱、骨盆最为多见。

一、临床表现

前列腺癌多数无明显临床症状，常在筛查、直肠指检或前列腺增生手术标本中发现。前列腺癌较大时可引起排尿困难、血尿。

有时最早出现的症状不是尿道阻塞，而是局部扩散和骨转移的症状，此时肿瘤已为晚期。骨转移可引起骨痛、病理性骨折、脊髓神经根压迫甚至瘫痪。晚期可出现食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状和体症。

二、诊断

临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺穿刺活检可获病理学诊断。通常先由前列腺直肠指检（DRE）、血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再确定是否行前列腺活检。

直肠指检异常包括：前列腺增大，质地坚硬、固定或触及明显结节、质地硬，应怀疑前列腺癌。PSA是由前列腺产生的组织特异性抗原，任何前列腺疾病以及射精、DRE、导尿等都可造成血清PSA升高。大于10ng/mL时发生癌的可能性将超过50%。临床通过DRE、穿刺活检、MRI、骨扫描及淋巴结活检等进行肿瘤分期。骨扫描比X线提前3~6个月发现骨转移灶。

前列腺癌病理分级现采用Gleason评分。分值越大肿瘤分化越差、预后不良。分期则采用TNM系统。T1为不能被扪及和影像发现的隐匿肿瘤，T2局限于前列腺内,T3肿瘤突破包膜、侵犯精囊,T4为肿瘤固定或侵犯其它临近组织结构。临床结合PSA水平和Gleason评分、肿瘤分期来判断肿瘤危险度，指导治疗方案的选择和预后评价。

三、治疗

前列腺癌的治疗包括等待观察、前列腺根治术、放疗、内分泌治疗和化疗。 前列腺癌系老年疾病，病程较长，对高龄病人不主张根治手术。等待观察适合低度危险的肿瘤和预期寿命短的患者，当出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。

对局限于腺体内的前列腺癌（organ confined disease，T1-2N0M0）可采用根治性前列腺癌切除术或根治性放疗。对于年龄较青（预期寿命>15年）、身体情况良好者，保留血管神经束的解剖性前列腺癌根治术效果满意，阳痿、尿失禁等并发症发生少。

局部进展或局部晚期前列腺癌（Local advanced disease，T3-4）、转移性前列腺癌等则采取放疗、内分泌治疗、化疗等综合治疗。大多数前列腺癌依赖于雄激素生长，内分泌治疗通过手术去势或药物去势、以及抗雄激素药物来控制肿瘤进展，能使大多数病人的病情得到控制和缓解，可望生存5年以上。但后期多数进展为激素难治性前列腺癌，可考虑化疗。现以多杉紫三醇为代表的新型药物和方案正在研究中。

第三节 前列腺炎

前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病。是成年男性的常见疾病，约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的困扰。

病原体感染为I型、II型前列腺炎的主要致病因素。III型前列腺炎的主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同作用，但仍然存在广泛争议。

一、分类和临床表现

传统的分类方法将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛。1995年NIH制定了新的前列腺炎分类方法：

I型 即急性前列腺炎。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或/和尿液中的细菌培养阳性。

II型 约占慢性前列腺炎的5-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，前列腺液（EPS）/精液/前列腺按摩后尿液（VB3）中白细胞数量升

高，细菌培养结果阳性。

III型 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为IIIA（炎症性CPPS）和IIIB（非炎症性CPPS）两种亚型：IIIA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。IIIA和IIIB两种亚型各占50%左右。

IV型 无症状性前列腺炎。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。

二、诊断

Ⅰ型前列腺炎病因明确、症状典型，依靠病史、体检、B超和血、尿的细菌培养结果即可作出诊断。

慢性前列腺炎（II型和III型）的诊断包括 详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分。使用“四杯法”进行病原体定位试验。患者以排尿症状为主时，可以选择尿流率和残余尿测定。

为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等。

1．症状评分 NIH-CPSI主要包括三部分内容，有9个问题（0~43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4组成（0~21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6组成（0~10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7~9组成（0~12分）。

2．EPS常规检查 正常的EPS中白细胞10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。

3．“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验 Meares和Stamey采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行培养（称“四杯法”）的方法来区分男性尿道、

膀胱和前列腺感染。但“四杯法”操作复杂、耗时、费用高，在实际临床工作中通常用“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表66-1）。

表

66-1

慢性前列腺炎缺乏特异性的诊断依据，应与其它可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断，包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经原性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

三、治疗

慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。

前列腺炎应采取包括健康教育、心理和行为辅导；戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼；热水坐浴等措施在内的综合治疗。

Ⅰ型 可采用广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。

Ⅱ型 治疗以抗生素为主，选择敏感药物，常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等，治疗至少维持4-6周时间，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。使用的α-受体阻滞剂主要有：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地尔、坦索罗辛和特拉唑嗪等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。

ⅢA型 可先口服抗生素2-4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治

疗。使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等。

ⅢB型 可选择α-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等治疗。

Ⅳ型 一般无需治疗。

（魏强）