负压封闭引流技术(VSD)

一、引流的定义

引流是在机体的某一部分与机体其他部分间、或与外界间建立开放通道以达到治疗目的的外科手段，它是外科治疗中的重要组成部分，是外科手术的基本操作之一。

二、引流的目的

1、及时排除体腔、器官或组织中的脓性积液、坏死组织、异物、异常积聚的血液和消化液等有害物质，以减低压力消灭死腔，消除对机体的炎性刺激，改变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖，防止感染扩散，促进炎症消退，也就是说预防或治疗由于脓性渗出液、坏死组织、异物、血液、消化液等积聚而对机体造成的生物学损害；

2、保证缝合部位的正常愈合，减少并发症的发生；

3、观察引出物的数量和性状，以便判断被引流区内的情况；

三、引流的分类

1、治疗性引流：对已感染的病灶的引流如脓肿引流，或在手术、创伤后体腔内积液的引流。

2、预防性引流：以预防积液、感染或吻合口漏为目的的引流，严格的说，引流不能预防吻合漏口的发生，只能在发生漏时避免造成弥漫性腹膜炎。

3、诊断性引流：如诊断性腹腔灌洗，经皮经肝胆管穿刺，经纤维内镜胰胆管插管造管引流，十二指肠引流等。

四、引流的原则

1、慎重决定是否放置引流，不必要的引流是有害的；

2、严重污染或可能发生感染的创面，应予引流；

3、引流的目的是建立由被引流区到体外的有效通道；

4、引流可以重力、毛细血管作用、虹吸作用或负压吸引作为动力；

5、引流物对人体是一种异物，可增加感染的机会（腹腔的引流有可能成为肠梗阻、消化道漏或腹避疝气的原因），引流物尽可能用对人体组织无刺激的材料制作；

6、开放的引流为细菌逆行污染提供了途径，应尽可能采用封闭式引流，避免逆行感染。

7、柔软的、易曲的引流物可以减少临近组织因机械压迫发生糜烂、坏死的可能性、有侧孔的引流管可因临近组织的吸入或长入而闭塞；

8、填塞既可有引流作用，又可有压迫止血作用，但留置时间过长可诱致感染；

9、引流物应尽可能取最短途径引出，放置时应保证其通畅，避免扭曲、受压，戳空放置引流管或其它引流物时应注意戳空的大小，松紧并在一个通道（平面）上通过各层组织；

10、放置引流时应避开重要结构（血管、神经、脏器）；

11、被动重力引流应尽早可能低位引流；

12、放置引流物后应确切固定其外端以免滑入深部组织或体腔，密切观察或记录引流出物的数量和性状，准确记录引流物的数量和放置、拔出日期；

13、引流物应尽可能早地拔出，通常在术后第3~5天，为预防吻合口漏后发生弥漫性腹膜炎而放置的引流应在手术后第5~7天拔出；引出物有异或数量较大时，应酌情坐相应处理，如立即在此手术探查手术野，退出或更换引流物；

14、引流物的存在并不一定保证引流效果，引流的通畅性应经常予以考察，引流不畅时须立即做相应处理。

五、负压封闭引流技术(VSD)

【VSD的定义】

是指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（VSD辅料），来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。

【VSD的材料】

实施VSD所需的材料包括1、医用泡沫：是直接置入被引流区的部分，是一种泡沫型聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料(PVA泡沫)，色白，海绵样，质地柔软富有弹性，抗张力强，其内密布大量彼此相通的直径0.2～1.0mm的空隙，有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3种规格：10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm，使用时酌情修剪。2、引流管：多侧孔引流管：德国B.Braun公司生产的CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，长50cm，其一端14cm范围内有密集的侧孔，引流时把多侧孔引流管穿入医用泡沫内，现有已穿入CH-18多侧孔引流管的医用泡沫供应，使用方便。3、透性粘贴薄膜：美国3M公司生产的透明敷料，其成分为聚安脂，是一种具有分子阀门作用的透性黏贴薄膜，成品装在无菌塑料袋内，供一次性使用。用以封闭被引流区域使与外界隔绝；4、负压源：提供引流动力，保证被引流区内应被引出物的引出。

【VSD的特点】

1）可控制的负压，促进血流量增长和蛋白合成，促进肉芽生长，加快创面愈合；同时为全方位的主动引流提供了动力。

2）生物半透膜的封闭，隔绝了创面与外环境接触的感染机会。

3）全方位的引流，是将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面的每一处的坏死组织和渗出液，及时排除体外。

【VSD的使用指征】

1、重软组织挫裂伤及软组织缺损；2、大的血肿或积液；3、 骨筋膜室综合征；4、开放性骨折可能或合并感染者；5、 关节腔感染需切开引流者；6、急慢性骨髓炎需开窗引流者；7、体表脓肿和化脓性感染；8、手术后切口感染。9、植皮术后的植皮区；10、溃疡、褥疮。

【VSD的优点】

1 治疗时间明显缩短，减少病人痛苦，并减轻工作量。病人免除换药之苦，医生免除换药之劳。

2 有效地避免交叉感染VSD是在一个密闭的系统内进行，负压引流使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达零聚积。而且VSD能防止创面污染，充分引流和刺激创面肉芽组织快速和良好生长。加快感染创面愈合，减少抗生素的应用；

3 高效、全方位、零积聚，保证引流效果促进创面血运采用持续负压吸引的方法，变被动引流为持续主动吸引，不留任何腔隙，其压力的高低基本符合生理条件的要求，故不影响血运。更重要的是，持续负压吸引促进了创面组织的体液向引流管方向不断流动，为创面的血运提供了有效的、持续的、辅助的动力。

4 避免死腔形成及缩小创面VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用泡沫材料的渐次退出，腔壁紧密贴合，有效地预防了残余脓肿及死腔的形成。对于浅表创面，可以起到靠拢组织，缩小创面，减小植皮面积的功效。

【VSD的缺点】

1 骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。

2 对于骨外露的感染创面， VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。

3、费用较贵。

【VSD的作用机理】

1封闭使作为引流动力的高负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感染；

2高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；

3增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些试验研究发现施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。

4 调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合

5 减轻创周水肿、降低血管通透性。

6增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。

7近年的研究认为，原癌基因在早期胚胎发育，细胞生长控制、细胞分化和组织修复过程中发挥重要的作用。在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。

8增强感染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.

9 促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。

【VSD的使用注意事项】

①尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物(线结等)。

②在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面。

③引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流管即可。

④创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续使用2 w以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭创面是一种重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周围。

⑤接通引流管的负压可用吸引器，优点是封闭不够严密时仍有足够的负压引流，缺点是病人行动不便，也可用负压瓶，优点是病人行动方便，缺点是如封闭不严密，负压很快消失。有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。

⑥创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭5天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生长和填充死腔。 手术分二次进行，第一次手术行创面清创术，有骨折者应用外固定架固定，将VSD按创面大小和形状剪裁，使其泡沫置人创面后能充分接触整个创面，再将其边缘和周围正常皮肤缝合固定，用聚安甲酸乙酯薄膜将VSD硅胶引流管和周围正常皮肤一起覆盖封闭，术后硅胶引流管连接高负压引流装置，制成并保持高负压封闭引流，高负压维持4O一6OkPa。5—15 天后去掉VSD行第二次手术，再次手术时根据创面肉芽组织生长情况决定是否再次使用VSD，或者单独应用组织瓣移植还是联合游离植皮术覆盖骨外露创面。

⑦、配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。

⑧高负压下的引流可能招致出血，因此清创时止血要彻底，避开血管，术后要观察出血情况，必要时对症处理。

【VSD的使用操作】

负压封闭引流的操作可以分成四个步骤：放置引流物；封闭，把引流区与外界隔绝；接负压，开始引流；术后的管理和观察。

1、引流物的放置：①清创：彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。②准备引流物：按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即约4～5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。③填充：覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。

2、封闭：擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心、细致、灵活地完成密封工作可以用“叠瓦法”粘贴敷料。用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气，或“戳孔法”密封引流管；遇到特殊部位如手足部就用“包饺子法”粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。

3、接负压：根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置,开放负压。将负压调节在-125～-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。

4、术后的管理和观察：确保负压封闭引流正常后，术后应观察并记录负压状况及引流出物的性状和数量，医用泡沫的是否恢复原状，薄膜下积液，负压源是否正常，管道是否通畅等。检查创面，如果肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面,否则可重新填入VSD敷料继续引流,有时要更换敷料2～3次，多时甚至4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。

【使用VSD的护理】

1 、术前护理

a、心理疏导创伤对人体是一种打击，护理上应采用支持性心理护理，增强患者自信心，使其积极主动地配合治疗和护理。

b、皮肤准备多毛部位需备皮， 以利于术后生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。

c、 用物准备应在患者回病房前备好负压装置，防止血液凝固堵塞引流管。

2、 术后护理

a、 术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期缝合或植皮。

b、封闭持续负压的观察与护理①保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理盐水lO~20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。② 负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。③注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒1次，并记录量、颜色、性质；引流瓶每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可用500ppm的含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用

c 、疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平， 了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。

d、 营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。

e 、指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。

f、心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。

【使用VSD的护理要点】

1、负压效果观察，透明膜下PVA：如果瘪陷表示有效，如果恢复原状，表明膜下积液，负压失效。

2、密封管理，定期检查各接口，接口松动常发生在：近关节大创面、“地形”复杂创面（近会阴、手足）

3、负压缘管理：压力调节（壁负压），负压气囊（不够压力），特制负压球（成本高）

4、引流量时间观察：引流时间5－7天拔除或更换，引流量少于20ml可拔除。

5、常见问题处理：a，堵塞：引流物粘稠（3天更换），凝血块（术中彻底止血），未及时接高负压，更换不及时；b、出血：创面大、深负压过大、血友病；c、皮肤：张力性水泡（过度牵拉）、毛囊炎（膜下积液处理不及时）；d、膜下积液：近关节部、骶尾部、更换薄膜、更换引流；e、特殊感染：阴性杆菌效果差，皮下窦道（及时清理）。

【摘除VSD引流后的局部处理】

病变已得到控制，引流不再需要时，遗留的创面的处理可有几种方式：

1、表浅的、较大的创面通常需要以植皮或皮瓣转位覆盖；

2、表浅而不大的创面，特别是形状规则的创面如感染的手术切口，一般经二期缝合关闭，也可用胶布拉拢令其自然愈合；

3、深部病变和体腔内病变经负压封闭引流治疗至病变得到控制时，去除引流后，遗留的通常是一个类似窦道的创面，多在短时间内闭合，但切勿深入窦道内以免破坏其闭合。