医学生临床实习现状和对策及认知心理学在其中的应用

　　临床实习是医学教育工作中的重要环节，是医学生从课堂走向病房、从理论走向实践的过渡阶段，是基础理论与临床实践相结合的桥梁，是将医学生培养成为合格的临床医师的关键时期。迅猛发展的医学事业要求培养高素质和具有创新能力的医学生，作为实践性很强的一门学科，必须走理论知识紧密结合临床的教学之路，因此，临床实习对医学生的成长极其重要。同时，医疗市场化、教育模式及就业形式的转变，对当前的医学生临床实习也提出了新的要求。本文就影响临床实习的因素及原因作简要分析，并提出相应的解决措施，并将认知心理学运用于临床教学中，以期培养出更多更好的适应临床的医疗人才，同时为提高临床带教水平提供一定的借鉴。

　　一、医学生临床实习的现状

　　1.实习目的不明确。

　　对医学生来说，进入临床实习前所学的基础理论和临床知识是相对独立和分散的，造成对所学知识理解和记忆相对比较古板，而当真正接触到临床实际工作时就暴露出了基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性差等问题，对临床实习阶段重要性认识不足或认识模糊。查房过程中不看病人，只是机械被动地跟随老师巡视病人，不善于独力思考，不善于主动发现问题和提出问题，不能独立分析和解决问题。因此，学生在实习过程中始终处于被动状态，不能将所学的医学基础理论知识与具体临床实际相结合，最终挫伤了实习的积极性。调查发现，实习生解决临床问题的方法与高年资医生有明显的不同。实习生把一个问题分解成几个小问题并分别分析，再试图把结果结合起来以解决整个问题。相反，高年资医生具备系统的认知框架，可以从总体上把握病人的病情，而不需要拆开处理，后者的方法比前者有效得多，需要的步骤也较少，发生失误的概率亦较低。

　　2.考研、就业与实习的冲突。

　　高校的大规模扩招和大学教育的大众化，使在校生和毕业生数量较前均呈大幅度增加，就业难度相应增加。面对当前严峻的就业形势，使很多实习生花费大量的时间和精力在求职招聘上，导致实习期间出现三天打鱼两天晒网的现象。此外，为了考高一些的学历以期能留在大中城市工作，应届本科毕业生考研的人数也逐年上升。一部分同学在考研的同时，忽略了实习的重要性，对实习采取应付的态度。医学生的临床实际工作能力和动手能力明显不足。

　　3.医患关系变化对实习产生影响。

　　患者对自主权、隐私权等自我保护的意识逐步增强，患者有权选择医师，且只有在患者知情同意的基础上，才能进行示教、观摩和操作，在临床实习中，常有患者看到带教医师带着实习医生到病房查房就“恐惧”，甚至“逃避”，不愿意配合甚至拒绝床边实习，使医学生失去了很多实践的机会。医疗纠纷的增多使医院在实习教育方面不得不给予多方面的限制，临床科室在实践技能操作上，不得不尽量少安排学生动手，导致实习生看多做少，写多说少，实际工作能力得不到锻炼。

　　4.带教教师的教学意识缺乏。

　　担任医学生临床实习教学任务的部分临床医师带教意识不强，带教只是应付了事，工作能力差，对病人不负责任，对医学生分派任务时总是颐指气使、高高在上，对学生请教的问题不耐烦，从而造成带教实习流于形式，学生学不到真正的东西，缺乏实习的热情，甚至出现反感、不遵守实习纪律的现象。

　　二、对策

　　1.加强临床实习管理。

　　通过对实习医生管理规定和医院规章制度的讲解，使医学生明确实习期间该做什么以及如何做好，从而保障实习计划的顺利实施和完成；通过进行择业、就业与实习关系的专题教育，让医学生明白以往择业、就业的情况和今后发展趋势，医疗单位选人用人的基本要求、基本条件（如不仅要看医学生的学历，更看重医学生的综合能力等），以及顺利通过就业考试、面试的基本要素，促使医学生从临床实习一开始就注重包括临床能力在内的综合素质和综合能力的培养。

　　2.在临床学习中运用认知心理学。

　　（1）认知结构的原理

　　“认知”，简单说就是知识的获得和使用。这首先牵涉到一个问题:知识在我们的记忆中是如何贮存的，也就是“认知结构”。认知结构是许多概念核心按照一定逻辑序列建立起来的一个有层次的“竖成线”、“横成片”的纵横交错的网络状态结构，是一个不断变化着的动态结构，随着学习者认知活动的进行不断分化、重组、扩大、加深和发展，逐渐变得精确和完善。认知结构的神经生物学基础是神经细胞之间的联系结构――“突触”的可塑性变化。认知结构是知识获得和应用的基础。Ausubel研究发现，新信息的获得主要取决于认知结构中已有的有关观念；新信息与学习者认知结构中已有的概念相互作用才得以发生新旧知识意义的同化；已有的知识和认知结构是深入学习的必要前提；认知结构不完备，是造成学习困难的一个重要因素。实习生要学会主动地通过各种方法自我激活以前所学过的知识并将其作为理解新知识的基础。此外，要注意主动将知识中陈述性知识转化成产生式知识。医学生只有自己发现临床知识的意义并将之纳入原有认知结构中，加以整理协调、融会贯通，才是有意义的学习。我们发现，优秀的医学生在临床实习中往往在归纳常用治疗方案、熟记药物注意事项、总结操作步骤和技术要点等方面都很有特点。

　　（2）实习生要学会应用“注意”的策略

　　医学实习生要学会“注意”，感官记忆可以贮存大量的信息，只是若不予注意，信息很快就会失去。要主动寻求“注意”，既要坚守病房，密切观察病人病情改变和带教教师的技术特点，又要运用多媒体计算机、网络技术和人工智能等现代教育技术，打破时空和地域的限制，为学习提供形象逼真的环境、鲜艳生动的图像、动静结合的画面、声像同步的情景和智能性的启发和引导，这样才能产生浓厚的专业兴趣，唤起高涨的学习情绪，深刻记忆相关知识点，增加了日后回忆和提取此信息的线索。

　　（3）实习生要学会应用“内省”的策略

　　“内省”是人对自己心理行为的自我观察、自我体验及自我完善的一种心理存在和活动的方式。具体来说，就是实习生在采集病史、收集实验室结果之后，应该主动与同学或带教教师讨论诊治思路，来帮助了解自己的思维过程，从而提高自己的能力；在科室交班和病例讨论时，应当积极争取机会发言，大胆表达自己的思想，也可以用MP3记录自己的发言，下决心让旁观者来审视自己，批判地找出自己的缺点。此外，我们建议实习生应该养成记实习日记的习惯，在繁忙的医疗工作之外，记实习日记是比较痛苦的事情，但非常有必要。它可以对一天的学习进程、情绪、态度和状态等等情况进行一次细致的内省，从而肯定自己的长处，认识到自己的不足，提高学习的自我监控能力；同时，及时地总结则是对一个阶段的有效反思，从而优化自己的学习过程，对锻炼临床思维能力很有裨益。

　　3.提高临床教师自身的素质，培养良好的医德医风。

　　临床教师应端正教学态度，增强教学意识，必须通过不断地学习，更新自身知识，调整知识结构，充实自己的能力以提高教学能力，并树立良好的教师形象，培养高尚人格。工作中，须认真对待实习医生，并结合个人工作经历和成长过程，向实习医生讲述如何尽快完成从学生到医生角色的转换，在临床诊疗过程中强调要“以人为本”，要求学生从病人角度考虑问题，学会与患者如何进行沟通，在理解病人的基础上面对病人，同情病人，关心病人，爱护病人，还要注意培养学生的医疗安全意识和法律意识。

　　总之，临床实习带教是医学生走出校门、走向社会，投身于医疗行业的重要经历，作为医学院校的医师，应不断总结临床实习带教中的经验及教训，以提高医学生临床实习质量，增强学校毕业生竞争力，扩大知名度，为国家为社会培养出更多更优秀的白衣天使。