外科护理学典型病例 @莆田

一、临床思维训练范例

在教学过程中以典型病例分析为基础，以问题为中心，通过模拟护理情景设计一些项目，学生根据护理情景要求，进行护理问题拟定、护理措施制定及效果评价，初步培养学生的临床思维能力。进行临床思维训练一般步骤：

①收集资料，接诊护士首先初步判断该病人的疾病，为进一步证实，还需询问哪些病情和做哪些体格检查？还需要哪些辅助检查以进一步明确诊断？

②病情判断，在收集资料的基础上初步判断该病人的疾病诊断及其依据？其发病原因是什么？目前病人疾病的治疗中首先需要解决的问题是什么？目前病人主要存在哪些护理问题？ ③护理措施，就病人目前存在的护理问题，首先采取哪些护理措施？其他的护理措施？ ④病情演变与护理，模拟护理情景设计一些项目，学生根据护理情景要求，进行护理计划的制定。

二、典型病例分析

1．男性，53岁，Whipple 术后1周发生胰瘘。查体：患者处于嗜睡状，心率115次/分，血压12.0/8.0kPa，肌张力降低，腱反射减弱。化验：血pH 为7.21，血浆HCO3-15mmol/L。

（1）写出该患者酸碱失衡的类型。

（2）首选治疗措施。

（3）给予适当治疗后，病人出现手足抽搐，写出抽搐的原因，如何处理？

（4）该患者主要的护理措施？

2．某男性成人患者，因急性粘连性肠梗阻住院，患者口渴、尿少、眼球下陷、脉速、血压偏低，化验结果为：血钾浓度3.5mmol/L，血钠浓度138mmol/L，血液pH.32，HCO 3浓度12mmol/L。

由于粘连性肠梗阻，故决定先进行非手术疗法。医嘱中有静脉滴注5%葡萄糖盐水1500ml ，10%葡萄糖液3000ml ，5%碳酸氢钠250ml ，10%氯化钾30ml 。请问：

（1）该病人属何种缺水？程度如何？

（2）有无其他电解质和酸碱平衡失调？

（3）应首先输入何种液体？

（4）该病人血钾浓度在正常范围，为什么还要补钾？

3．男，成人，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白，脉搏120次/min，细弱，血压12/9.33kPa（90/70Hg），口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。临床诊断肝破裂。请问：

（1）此病人是否存在休克？若存在，属于哪一类休克？处于哪一期？

（2）请写出病人当前的主要护理诊断。

（3）请写出相应的护理措施。

4．成人，女，因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中，曾使用去甲肾上腺素升压，血压好转，近2天来尿量甚少，神情疲乏，出现浮肿，转来本院。体检：巩膜黄染，体温38.5℃，脉搏100次/min，BP14.7/10.7kPa（110/80mmHg），CVP1.2kPa （12cmH2O ），血肌酐300μmol/L，尿素氮18.4mmol/L，血钠128mmol/L，血pH3.2。尿量300ml/日。问：

（1）该病人在抢救休克中出现什么并发症？目前处于什么阶段？

（2）该病人存在的护理诊断（包括医护合作性问题）？

（3）有哪些护理措施？

5．成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医院急诊时，血压下降至0，积极抢救后，稍有好转，诊断脾破裂，在全身复合麻醉下急症手术。问：

（1）该病人术前饱食情况下，进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人才能安全？

（2）手术经过顺利，结束时病人尚未清醒，应有哪些护理措施以保证病人清醒前的安全？

6．某病人，女性，50岁，于今日上午在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中经过顺利，回病房后应取什么卧位，有何益处？潜在的并发症有哪些？

7．某病人，30岁，男性，半月前右足底被铁钉戳破，现伤口已愈合。3天前张口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。1天前开始阵发性抽搐。入院后诊断破伤风，根据病人情况，请提出护理诊断和护理措施。

8．患者女性，25岁，因中度甲状腺功能亢进入院，经充分术前准备后，在颈丛阻滞麻醉下行甲状腺大部切除术，手术经过顺利。术后返回病房，护士测脉搏86次/min，血压16/11kpa，引流管接负压引流瓶，流出15ml 血性液体。病人发音正常，诉切口疼痛，咽喉有痰，不易咳出。

根据病人情况，病房护士提出护理诊断三项，为：①疼痛；②清理呼吸道无效；③有窒息的危险。请根据这三项护理诊断，各写出其相关因素，并作出相应的护理措施。

9．患者女性，46岁，商店售货员，文化初中，发现有乳房外上象限肿块，直径3cm ，质硬，表面凹凸不平，能推动，腋窝淋巴结不肿大，临床诊断为乳癌，准备行乳癌根治术。术前病人闷闷不乐、失眠、食欲不振，护士和病人谈话中了解到患者对预后很担忧。请问：

（1）根据病人的心理反应，请作出这一健康问题的护理诊断，并提出护理目标和护理措施。

（2）手术经过顺利，病人出院时，护士进行健康指导，关于手术侧上肢的功能锻炼要求和防止复发方面要介绍些什么？

10．某患者，男性，农民。在腰麻下行右腹股沟斜疝修补术。术后一般情况良好，伤口已拆线。病人问护士出院后能否吸烟饮酒，是否可以外出打工。请提出目前病人存在的主要护理问题和护理目标，并制订护理措施。

11．患者，男，21岁，因急性坏疽性阑尾炎入院，在硬膜外麻下行阑尾切除术，术后6h 病人诉切口痛，测体温38℃，脉搏72次/min，血压16/12kPa，检查切口敷料干燥无渗血。请问：

（1）术后3天内护理要点；

（2）术后第6天病人体温升高，下腹部坠胀感，大便次数增多，有里急后重，解粘液便。上述病情说明发生了什么并发症？应如何护理？

12．林×，男，36岁。因食管下段及胃底静脉曲张破裂出血第二次住院。经非手术处理，出血情况已初步控制。现积极术前准备，择期行门—奇静脉断流术，请你提出术前一般护理问题/诊断及相应护理措施。

13．男，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发病前一日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院治疗。体检：体温39℃，脉搏106次/min，血压11/8kPa（80/60mmHg），神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素阳性。问：

（1）该病人可能是胆道疾病哪种类型？目前所处什么情况？

（2）如何紧急处理？

（3）术后2天内怎样护理？

14．辛××，男，45岁。食肉饺后感上腹痛，恶心未吐。约0.5h 突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有“溃疡”病史6年。查体见体温37.5℃，呼吸24次/ min，脉搏110次/min，血压11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。请问：

（1）你认为该病人突发何种急腹症？

（2）目前的治疗原则是什么？

（3）你应该做好哪些护理工作？

15．（1）车祸中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼痛，可见右股中段前侧有一处8cm 长伤口，出血不止，骨端外露。你在现场时将如何处理？

（2）一男性青年，在小腿骨折后第5天给石膏管型固定，请论述你对此病人的护理方法。

（3）一建筑工作从数米高架上跌下，当时卧地不起，喊腰痛，双下肢不能活动。由同事工人背驮至医院后，检查见腰2处后突畸形，压痛，双下肢感觉及运动丧失。问：①请分析现场急救中是否妥当？②请你拟定该病人住院后的一般护理问题，并论述有关护理措施。

16．女性，50岁，已婚、职员。因上腹痛转至右下腹痛，伴发热一天，拟诊急性阑尾炎入院。体检：急病容，体温39℃，右下腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数18×109/L，中性粒细胞85%。在硬麻下作阑尾切除术，术中发现为坏疽性阑尾炎，腹腔内有渗液。血压平稳，手术顺利。术后第一天，病人诉伤口疼痛，体温稍降但仍有38.6℃，因急诊入院手术，故对家庭和工作均有牵挂，并担心是否能在短期内顺利恢复。本日禁食，有医嘱补液2500ml 。问:

（1）列出病人术后的主要护理诊断3—4项，说出其相关因素，及其护理措施。

（2）应注意术后有哪些并发症可能。

17．患者，男，35岁，喝“喜酒”后突发上腹刀割样剧痛，并很快波及全腹10小时入院。检查：血压14/12kPa，P100次/分，T38.5℃，意识清楚。全腹胀，压痛、反跳痛及腹肌紧张明显，以上腹部尤为显著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。腹腔透视膈下有游离气体。问：

（1）最有可能诊断是什么？

（2）哪项辅助检查对诊断确立帮助较大？

（3）治疗原则是什么？

18．患者，男，28岁。有右腹股沟区肿物反复突出史10余年，平卧后肿物可消失。8小时前干重活时，右腹股沟区肿块突然增大伴有剧烈疼痛，且不能回复，并出现腹痛、呕吐和腹胀而入院。检查：腹膨隆，右腹股沟可见一6×10cm2肿块，紧张发硬，触痛明显，腹肌紧张，叩呈鼓音，肠鸣音减弱。化验：血WBC12.0×109/L，N 0.85；CO2CP10mmol/L。腹部透视见多个液气平面。问：

（1）首先应考虑的诊断是什么？

（2）如拟行手术治疗，术前应给予哪些治疗措施？

19．男性，30岁，2小时前因车祸撞伤腹部送往医院。自述头晕、心慌、腹痛。体查：神志淡漠，面色苍白，四肢冰凉，BP9/6.6kPa，P140次/min。左上腹见皮肤瘀斑，左上腹及下腹部有压痛和轻度反跳痛，肌紧张不明显，有移动性浊音，肠鸣音减弱，其他检查未见明显异常。请你估计病人目前发生了什么情况？你应采取哪些抢救护理措施？

20．女性，32岁，工人。3小时前工作中不慎跌入热水池内，历时约1.5分钟，被救出送往医院。病人自诉口渴，全身剧痛。查体：P128次/min，R30次/min，BP9.3/6.7kPa（70/50mmHg）。

神志尚清楚，呻吟。除头面颈部外均被烫伤，其双上肢、背部和胸腹部红肿，剧痛，无水疱；双下肢与会阴部的他面呈淡戏色，有大片表皮脱落和大小不等的水疱，剧痛。其他未见异常表现（家属代诉病人原体重是50kg 左右）。问：

（1）该病人的烧伤面积和深度是多少？

（2）该病人第一个24小时的补液总量是多少？

（3）病人入院时最重要的一条护理诊断是什么？应采取哪些护理措施？

21．某患者，腰麻下行会阴部手术，术后病人下腹部膀胱区膨胀、疼痛，不能自主地排出尿液。问：该病人的护理诊断是什么？做为值班护士应采取什么护理措施？

22．男性，50岁，某合资公司总经理。因大便稀薄、血便、便次增多3月入院。3个月前出现大便稀薄，血便，次数由每1—2次天排便一次，增加至每天排便2—3次，伴有腹部隐痛。曾按慢性菌痢治疗，不见好转。逐渐食欲减退，体重由80kg 减至69kg ，体乏无力。近日自感所患疾病“严重”。经常提醒自己工作再忙也要治病，可是又脱不开身，时常失眠，情绪不稳。近日又有一外国公司要来谈生意，但因住进了医院，心理奶焦躁。住院后得知自己所患可能是结肠癌，也不知治疗结果怎样，但总有一种不祥的感觉。查体：形体显瘦，体重69kg ，倦怠。容易激动，焦躁不安，语速快，语气生硬。谈到需要做检查、需要手术治疗和需要住院的时间时，表现出不知所措，脉搏增快，手心出汗。听不进别人的意见和劝说。实验室检查：血红蛋白80g/L；总蛋白58g/L，球蛋白21g/L。问：

（1）您认为要确定该病人的疾病诊断，可采用哪些检查方法（写出三项主要的）？

（2）根据以上资料，找出该病人现存的两个主要护理诊断，列出相关因素和诊断依据。

23．女性，30岁。甲状腺肿大1年，性情急躁，失眠，怕热，食欲亢进，消瘦乏力。入院后检查见甲状腺弥漫性肿大，质软，腺体上极血管杂音明显，双手震颤，心率110次/min，血压140/80mmHg（18.6/10.7kPa）。诊断为原发性甲亢，准备行甲状腺大部切除术。问：

（1）该病人的基础代谢率是多少？甲亢程度如何？

（2）请提出该病人术前主要的几条护理诊断，并拟定出相应护理措施。

（3）该病人术前尼服用复方碘化钾溶液，请说明其用药的作用、目的和给药方法？

24．男性，65岁，右侧腹股沟斜疝2年。站立时疝块突出可进入阴囊，平卧时可回纳。3小时前用力排便时，疝块增大不能回纳，即感下腹疼痛。体检：右侧腹股沟区梨形肿块坠至阴囊，约有10cm ×6cm ×6cm ，质中等，有角痛，局部不红肿。腹部无压痛，肠鸣音亢进。来院急诊，决定手术治疗。问：

（1）来院急诊时，属于哪一种临床（病理）类型的腹外疝？

（2）护理估计发病原因，应从哪些方面询问病史？

（3）术前应做好哪些护理？

（4）术后护理问题之一是“有疝复发的危险”，请拟定其护理措施。

25．女性，17岁。左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X 线可见左第9、10肋骨骨折。3小时后突然又发生休克，检查见B P 10/7kPa，面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml 不凝血液。请问：

（1）该病人最可能损伤了什么脏器？

（2）保守治疗（非手术处理）期间应着重观察哪些情况？

（3）你认为目前的治疗原则是什么？

（4）你目前须做哪些护理工作？

（5）如果行手术治疗，请试提出术后常见的护理诊断，并拟定相应护理措施。

26．男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：

健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。

身体状况：T ：38.7℃，P ：108次/min，R ：26次/min，BP ：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。

心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。

辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X 线腹部透视见膈下游离气体。 请根据评估资料回答下列问题：

（1）最可能的疾病诊断是什么？并写出诊断依据。

（2）请提出该病人术前的护理诊断/问题，据此你要采取哪些护理措施？

（3）该病人拟行毕Ⅱ式胃大部切除术，试述术后的潜在并发症有哪些？发生的原因是什么？应如何观察和处理。

27．女性，30岁，晚饭后突发上腹剧痛1小时，渐波及全腹。伴恶心呕吐，吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反跳痛及胆紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣音消失。其他检查未见明显异常，请问：

（1）如果你是急诊科护士，考虑目前发生的情况是什么？

（2）你认为目前还应做些什么检查？

（3）目前应做好哪些急诊护理？

28．女性病人50岁。轻度脑挫裂伤，急性硬脑膜下血肿清除手术后14天。曾有癫痫发作5次。病人自觉头痛、头昏、乏力，记忆力减退，注意力不集中。情绪悲观，担心留下后遗症。右侧上、下肢体不完全瘫痪，独立行走困难，语言表达不甚清楚。写出该病人的康复指导计划。

29．某成年男性青年被汽车撞伤胸部，急诊入院。呼吸困难，发绀。BP10/6.7kPa（75/50mmHg），P124次/min。左胸饱满，左胸壁有骨擦音及皮下捻发感，叩诊鼓音，呼吸音消失。综合分析后考虑为左侧肋骨骨折、张力性气胸、皮下气肿、休克。请提出该病人主要的护理诊断。

30．男性，43岁，因吞咽困难2月入院。经纤维食管镜检查见食管中段约3cm 范围的粘膜粗糙、糜烂，当即取材活检，病理报告为鳞状上皮细胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃吻合术，该病人手术后一般性护理诊断可能有哪些？

31．男性，45岁。饱食后感上腹痛，恶心未吐。约0.5小时突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹。随即就诊入院。既往有“溃疡”病史6年。查体：T37.5℃，R24次/min，HR110次/min，BP11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色苍白，全身冷汗。全腹压痛及反跳痛，腹肌板样硬。肝浊音界消失。肠鸣音微弱。腹腔穿刺见少许混浊液状物。问：

（1）你认为该病人突发何种急腹症？

（2）目前，你应该采取哪些护理措施？

32．患者，女性，50岁，近半年来出现排便次数增多，时而出现腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，服用肠道抗生素后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼

痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力、消瘦，食欲减退，并有低热，故住院治疗。

体格检查：T37℃，脉搏86次/min，血压120/75mmHg。腹略膨隆，右中上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。辅助检查：腹部X 线检查腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。请问：

（1）该病人诊断为升结肠癌伴不全肠梗阻，其诊断依据是什么？

（2）诊断结肠癌最有效且最可靠的检查方法是什么？

（3）最主要的术前准备是什么？包括哪些措施？

（4）如病人术后放置人工肛门袋，应如何指导病人进行结肠造口的护理？

33．男性，10岁，右胫骨上端疼痛伴高热半月，有急性扁桃体炎病史。体格检查：T40.2℃，WBC15×109/L。右胫骨上端红、肿、热，膝关节呈30度屈曲位，伸直时疼痛加重，X 线片见右胫上端软组织肿胀，骨皮质外有条状密度增高阴影，骨髓腔部分闭塞。请问：

（1）该病人最可能的诊断是什么？

（2）列出主要护理措施。

34．男性，70岁，突感上腹部剧痛，呈阵发性呕吐2次，系胆汁样液体，量约500ml 。过去无类似病史，半年来易便秘。2小时来医院就诊，呈急性病容，血压正常，体温37.6℃，腹胀，肠鸣音亢进，可闻及金属音，右下腹有压痛，但无肌紧张，RBC4.1×1012/L,WBC9.0×109/L,N 0.8, 尿查：阴性。请问：

（1）可能诊断是什么？

（2）列出主要的护理诊断？

（3）手术前后的护理措施有哪些？

35．患者，女性，10岁，主诉右膝关节疼痛伴肿胀2个月，夜间疼痛明显，服用止痛药物不缓解，活动受限。既往体健。体格检查：一般情况好，生命体征平稳，心肺、腹检查(一) ，右膝关节肿胀，表面有静脉曲张，皮温增高。实验室检查:碱性磷酸酶升高。X 线示：右股骨下端溶骨性破坏，骨膜下三角形，新骨形成，即影像学中的“日光射线”现象。问：

（1）考虑为何诊断？

（2）应采用何种治疗方法？

（3）术后护理措施是什么？

36．患者，男性，35岁，头部摔伤，昏迷不醒8小时。检查浅昏迷状态，偶能睁眼，右侧瞳孔散大。光反应消失，右眼眶周围肿胀，皮下有淤血，左上肢不能活动，左侧锥体束征阳性。腰穿压力2.2Kpa ，呈均匀血性脑脊液，X 线颅骨平片右眼眶骨折，CT 扫描右额颞部有低密度区。请问：

（1）可能的诊断是什么？

（2）治疗原则是什么？

（3）主要护理诊断是什么？

37．男性，26岁，酒后驾车发生车祸，右上肢受伤，神志清楚，上腹部明显压痛、面色苍白，四肢湿冷，P130次/分，BP75/50mmHg，尿少、口渴，过度换气。请问：

（1）病人的诊断可能是什么？

（2）说出该疾病的临床观察要点？

（3）治疗原则是什么？

（4）列出主要护理诊断和护理措施。

38．一女性患者，左上腹受伤后，出现神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，脉细弱，为110次/min，血压80/60mmHg，尿少，血化验：RBC2.2×1012/L,Hb70g/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L。请问：

（1）病人的诊断可能是什么？

（2）说出该疾病的临床观察要点？

（3）处理原则是什么？

39．张先生，65岁，吸烟30年，最近两周常出现刺激性干咳，经抗感染、止咳治疗效果不佳，患者精神紧张。请问：

(1)为明确诊断，应作何种辅助检查？

(2)术后放置胸腔闭式引流管, 护士不小心把引流瓶打破, 该如何紧急处理？

(3)患者诊断为中央型肺癌，经行肺叶切除术，请讲出术后主要的护理诊断及护理措施。

40．患者女，20岁。被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，呈持续性，并逐渐扩散全腹，伴有口喝、头晕，不能行走。站立时，头晕加剧，并有心悸、气短，被他人急送到医院。病人受伤后，无呕吐及便血，无明显呼吸困难，未排尿。体格检查：T ：36.5℃，P ：115次/分，BP110/70mmHg，急性痛苦面容，表情淡漠，神志尚清楚，面色苍白，贫血貌。气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，左季肋部皮肤有肿胀，胸廓无挤压痛，心、肺未发现异常，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界在有锁骨中线第五肋间，移动性浊音阳性；腹部听诊肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC9.8×109/L，Hb105g/L。请问：

（1）本病例的可能诊断是什么？

（2）损伤出现什么情况时需手术探查？

（3）本病例护理观察的重点是什么？

【分析结果】

1．（1）代谢性酸中毒。

（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。

（3）发生手足抽搐的原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。

（4）该患者主要护理措施为：

A．定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。

B．密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氯钠同时输入，以免产生钙盐沉淀。同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。

C．采取安全措施，避免受伤。代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要措施如床档等，并注意观察和陪伴。

2．（1）是等渗性缺水，程度中等（说明理由）。

（2）血液PH 和HCO3-浓度提示有代谢性酸中毒。此外急性肠梗阻因呕吐丢失消化液有缺钾潜在因素。

（3）首先输入5%葡萄糖盐水。

（4）因酸中毒时细胞内钾外逸，故可掩盖血钾降低真相而呈现血钾在正常范围的假象。当以碱性液体纠正酸中毒时，钾离子进入细胞，立即可见血钾浓度降低。故该病人血钾浓度处于正常下限，只要尿量正常，应补充钾盐。

3．（1）早期失血性休克（说明理由）。

（2）组织灌注量不足，体液不足，焦虑。

（3）患者有肝破裂，内出血，失血性休克。护理措施主要分两方面：①抗休克护理，立即建立静脉通路，输血、输液，给氧，心理护理等；②做好常规急症手术前准备。

4．（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期。

（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。

（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按“有形失水+无形失水—内生水=补液总量”公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物，或减量；④必要时进行透析疗法。

5．（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。

（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。

6．（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。

（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁张力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。

（3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩张。

7．（1）护理诊断：①有窒息的危险；②吞咽困难；③潜在并发症（有肺部感染的危险）；④有感染的危险（交叉感染）。

（2）护理措施：病人住隔离病室，环境保持安静，避免强光直射。床边放置抢救用品，严格执行消毒隔离制度接触病人须穿隔离衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%过氧乙酸溶液浸泡10min ，清洁后高压蒸气灭菌；敷料焚毁。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时作气管切开。应用青霉素，防治感染。不能进食病人可以鼻饲或静脉补液。严重痉挛病人设专人护理，及时按医嘱给予镇静解痉药物，同时用牙垫，避免舌咬伤。

8．（1）护理诊断：疼痛，因手术创伤所致。护理措施：安置舒适的体位，分散病人注意力。解释术后疼痛的规律，使病人合作。24h 内使用杜冷丁，特别是首次进食前使用一次。

（2）护理诊断：清理呼吸道无效，由于切口疼痛，痰液粘稠所致。护理措施：做好心理护理，解除病人的思想顾虑，介绍保持呼吸道通畅的重要性；鼓励和协助病人咳出痰液。适当使用止痛剂，做好雾化吸入护理，必要时负压吸痰或气管切开。

（3）护理诊断：有窒息的危险，与术后可能有切口内出血并发症有关。护理措施：①取半卧位。②每30min 测生命体征一次。③伤口引流管接负压吸引瓶，保持引流通畅，观察和记录引流量和性质。④床旁备气管切开包，拆线包，氧气等抢救物品。⑤按时正确地执行医嘱。⑥严密观察病情。如呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈部肿胀、伤口渗血等情况，应作出紧急处理并报告医生。

9．（1）护理诊断：焦虑与担心手术有关。

护理目标：手术前病人焦虑减轻到中等程度。

护理措施：①护士态度热情、和蔼，以熟练的技术获得病人的依赖。②适当地讲解乳癌治疗的有关知识，说明手术治疗的必要性，特别是我国在乳癌治疗中取得的成就，使病人树立战胜疾病的信心。③邀请乳癌手术治疗成功的病人，介绍配合治疗的经验。④适当使用镇静剂或抗焦虑药。⑤取得家属和亲友的支持。

（2）病人出院前健康指导：①关于上肢功能锻炼方面，要求患侧上肢每日作手指爬墙动作，尽量逐渐向上伸展，直到手能越过头顶摸到对侧耳廓为止。②防止复发方面，按医嘱要求进行放疗，5年内避免妊娠，经常自查乳房。

10．护理问题：缺乏保健知识。

护理目标：出院前病人能叙述预防腹内压升高的目的和预防方法。

护理措施：卫生宣教。（出院指导）

具体内容：出院后仍应适当休息，逐渐增加活动量。3个月内不宜参加重体力劳动。故此期间不宜打工。预防和治疗使腹内压增高的各种疾病，如咳嗽，便秘，排尿困难等。故最好能不吸烟或少吸，少量饮酒无妨。

11．（1）术后3天内护理要点：①硬膜外麻后护理，平卧，血压平稳后，取半卧位；②术后当天禁食，做好输液护理；第二天进流质；③鼓励病人早期下床活动；④观察和预防并发症。

（2）术后第6天病人并发盆腔脓肿，应继续取半卧位，给予富有营养的易消化饮食，静脉输液，使用抗生素热水坐浴，温盐水保留灌肠。脓肿形成应协助做好切开引流手术。

12．（1）护理诊断/问题：①焦虑、恐惧或绝望。②营养失调——低于机体需要量。③有广泛出血危险。④潜在的术后并发症——腹腔内出血；肝性脑病；肺部、腹腔、胸腔、伤口感染；肠系膜静脉血栓形成；肝、肾功能衰竭等。⑤康复保健知识缺乏。

（2）护理措施：①心理护理；②充分休息；③加强营养，采取有关保肝措施（如纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍，给予保肝药物，静脉输入GIK 液等）；④防止食管胃底曲张静脉再出血（如避免粗糙、过热食物、口服药片研末冲服等）；⑤术前2日预防性使用抗生素。

13．（1）病人具有典型的AOSC 五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。

（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。

（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR 、BP ，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T 形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。

14．（1）溃疡病急性穿孔合并弥漫性腹膜炎、休克早期。

（2）急诊手术；控制感染；抗休克。

（3）①注意病情变化，观察生命体征。②体位：平卧位或将上身和下肢各抬高150左右。③禁饮食。④胃肠减压。⑤输液扩容。⑥以正确方法使用抗生素及甲硝唑。⑦给针刺止痛，手术确定后可用镇痛药。⑧做好心理护理。⑨口腔护理、生活护理等。⑩必要的术前准备，如备皮、药的皮试、常规实验室检查等。

15．（1）①以干净的布带（或衣服）包扎伤口、压迫止血；②外露骨端勿复位，以合适物具临时固定右下肢；③迅速检查胸腹部有无危险情况，注意脉搏变化及休克早期征象；④呼叫急救中心，或拦车妥当转运病人去医院。

（2）①垫高患肢；②48h 内注意肢体感觉，运动及血液循环情况；③保持石膏型清洁，观察有无断裂或松脱发生；④指导病人学会功能锻炼。

（3）①现场急救措施，应平卧硬板抬送，始终保持脊柱中立位；②护理问题：生活不能自理；焦虑或悲哀等；可能的排便异常；可能的排尿异常；潜在的废用综合征；潜在的感染；潜在的皮肤完整性受损；③做好心理护理；做好生活护理及饮食护理；做好皮肤及肢体护理；注意泌尿系护理（预防感染及结石）；注意呼吸系护理（预防局部感染）；注意消化系护理（排便反射练习，便秘处理等）。

16．（1）根据病史中资料，患者术后伤口有疼痛、发热、禁食和精神忧虑等问题，可列出主要护理诊断有：

①疼痛，与手术切口有关。

护理措施：给予病人舒适的体位，指导放松肌肉和精神，分散注意，按医嘱给予止痛剂，并评估止痛效果。

②体温过高，与手术创伤反应和腹内残余感染有关。

护理措施：每4h 测TPR 一次，观察体温变化，因患者手术后为38.60C ，暂可不用物理降温，应注意室内通风，并注意体温上升趋势。按医嘱应用抗生素控制腹腔内残余感染。

③体液不足危险，与术后禁食、发热有关。

护理措施：按医嘱静脉输液，需注意观察是否还有缺水现象。因医嘱2500ml 是补充日需量，如有发热还需增加额外损失量。

④焦虑，与对本身疾病能否顺利康复、和对家庭、单位工作的牵挂有关。

护理措施：与病人多谈心，沟通思想，解释有关康复知识等。

（2）阑尾切除术后并发症有：①内出血；②腹腔脓肿；③肠粘连；④肠瘘等。

17．（1）胃、十二指肠溃疡急性穿孔；

（2）腹腔穿刺；

（3）尽早行穿孔修补术。

18．（1）右腹股沟斜疝嵌，绞窄性肠梗阻；

（2）补液、禁食禁饮、胃肠减压、抗生素应用等。

19．估计病人是腹部闭合性损伤（脾破裂）、失血性休克。

护理：①安置病人适当卧位；②注意保暖；③稳定病人情绪，做好心理护理；④遵医嘱采取；输液、使用抗生素等措施；⑤配血与输血；⑥吸氧；⑦严密观察病情变化，监测生命体征并记每小时尿量；⑧积极做好术前有关准备。

20．（1）该病人烧伤I 度面积为44%（不计入总面积），浅Ⅱ度面积为47%。

（2）该病人第一个24小时的补液总量大约为1.5×47×50+2000=5525ml，其中电解质液和胶体液3525ml ，水分2000ml 。

（3）病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足：与烧伤创面大量渗出有关”。其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，同时记录全部出入水量；②掌握调节补液量的临床指标，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。

21．该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关”。

护理措施为：①向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果，消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。

22．（1）该病人可采用：①X 线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。

（2）该病人的主要护理诊断是：

①营养失调：低于机体需要量。

相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。

诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。

②焦虑。

相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。

诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。

23．（1）该病人可采用：①X 线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。

（2）该病人的主要护理诊断是：

①营养失调：低于机体需要量。

相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。

诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。

②焦虑。

相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。

诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。

24．（1）属于腹股沟嵌顿性斜疝。

（2）估计发病原因：①职业、年龄、平时身体体质状况。②有无腹内压增高因素存在：如慢性咳嗽、便秘，排尿困难等。

（3）术前准备：心理护理，禁饮禁食，输液，必要时遵医嘱用抗生素，备皮，皮试，术

前用药，术前排尿等，必要时遵医嘱留置导尿管。

（4）预防疝复发的措施：①术前严格备皮。②术后平卧；不宜过早下床活动；预防切口感染；注意保暖，避免感冒；保持二便通畅；术后3个月内不宜参加重体力劳动。

25．（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。

（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。

（3）应当机立断，边抗休克，边手术。

（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。

（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。

27．（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

（2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。

（3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。

28．（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症状，可随时间的推移而逐渐减轻或消失；告知病人保持乐观情绪，对康复有重要意义。

（2）帮助病人拟定切实可行的肢体功能锻炼计划（如每日练习步行4次，每次20分钟；每日练习右手端杯4次，每次10分钟；每日练习发音4次，每次10分钟），并指导病人和亲属完成计划。告知病人卧床时，应音歇性进行右侧上、下肢的肌肉收缩练习（如直腿抬高，握拳）。

（3）告知病人不宜独处，平日生活应有陪伴；遵医嘱服用抗癫痫药物，预防癫痫发作，并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法。

（4）告知病人，出院后应请注意休息，规律生活，纠正不良习惯和嗜好；可继续服用神经营养药物；3—6月后再来医院行颅骨修补术。

（5）告知病人随访的重要性，分别于出院后2周、4周、8周和12周来院复诊。

29．①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。

30．①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；⑤潜在并发症：肺炎、脓胸、吻合口瘘等；⑥营养失调：低于机体需要量。

31．（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。

（2）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正确使用抗生素；⑥针刺止痛，镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。

32．（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓血便及粘液便；3）出现腹部的持续性钝痛；4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X 线检查可见肠腔肠管明显积气，右中腹可见2个液气平面；7）钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。

（2）结肠镜检查

（3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前2~3天进流质；2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠；3）药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素，同时补充维生素K 。

（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩张；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。

33．（1）急性骨髓炎

（2）护理：1）病情观察：生命征观察；观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现；观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理：抬高患肢；限制患肢活动；保护患肢，防止发生病理性骨折；预防压疮。

34．（1）机械性肠梗阻

（2）护理诊断：1）疼痛 2）体液不足 3）舒适改变 4）PC ：感染性休克

（3）术前护理：1）密切观察病情：监测生命征；观察腹部体征变化；观察有无休克症状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）

备皮；6）术前指导。

（4）术后护理：1）在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液和抗生素等治疗；2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后试进半流质饮食，术后10日方可进软食。3）鼓励病人早期活动。4）出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。

35．（1）骨肉瘤

（2）手术治疗+化疗

（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口的护理，及时更换

敷料；3）根据术后医嘱，及时应用抗生素，预防感染；4）用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活动，为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为“创伤性精神病”，所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。

36．（1）脑挫裂伤

（2）治疗原则：1）保持呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；

4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。

（3）护理诊断：1）潜在并发症 2）清理呼吸道无效 3）有误吸的危险 4）体温调节无效 5）低效性呼吸型态 6）有感染的危险 7）有体液不足的危险 8）营养失调

9）疼痛 10）有外伤的危险 11）排尿异常 12）便秘 13）语言沟通障碍

37．（1）失血性休克

（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。

（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。

（4）主要护理诊断：1）体液不足：与大量失血有关。2）组织灌注量改变：与肾脑心肺及外周血管灌注量下降有关。3）气体交换受损：与呼吸异常有关。4）有感染的危险：与大量失血及免疫力下降有关。

护理措施：1）扩充血容量：密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压，尽快建立两条以上的静脉通路，并记录24h 出入量。

2）止血，保持呼吸通畅，给氧，注意观察呼吸变化。

3）体位：下肢抬高15~20度，身体平卧，头及胸部抬高20~30度。

4）保暖，但不能在体表加温或使用热水袋、热毯等。

5）严格无菌操作，预防感染。

6）保持安静，避免过多搬动。

7）做好心理护理。

8）加强基础护理，预防并发症的发生。

9）注意安全，防止意外事故发生。

38．（1）失血性休克

（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉

压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。

（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。

39．（1）纤维支气管镜检查。

（2）立即将胸侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽。

（3）a ．气体交换受损：与手术切除肺组织、肺交换面积减少有关。护理措施：

1）术后常规给予鼻导管吸氧。

2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。

3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩张。

b．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：

1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。

2）每日雾化吸入2~3次，以利痰液排出。

3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1~2小时做一次。

4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不张。

C．潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：

1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。

2）术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。

3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。

40．（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。

（2）X 线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。

（3）观察重点：

1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次；

2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；

3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；

4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范

围，有无腹壁紧张和反跳痛。