县乡医联体的建设探讨(1)

县乡医联体的建设成因与方法探讨

程修兵

作为解决看病难看病贵、推行医改大政的方式之一，医联体的建设报道不断出现。承担着分级诊疗、上下转诊、资源共享大任的医联体到底该如何建设，郧西县卫计局在县乡两级医联体建设方面做了一些探索，总结与大家分享。

1、我县县乡医联体的建设背景

郧西是个山区县，东西长115公里，南北宽55公里，版图面积3509平方公里。辖18个乡镇，总人口50.66万人（2012年），其中农业人口43.5万人，县城位于县域东南角，与西北的乡镇最远达140公里，因此县域西北片区的医疗资源相对缺乏和落后。

1.1 解决偏远山区农村群众看病难的问题。交通不便，在山区农村，想要到二级医疗机构就诊，一般需要2-5个小时车程，加之医院一些检查结果当天不能出来，一次就诊需要2天以上，农民负担很重；乡镇医院设备、水平不足，农民要想解决一些疑难病，在乡镇不能实现。

1.2 解决医疗机构资源浪费的问题。统计显示，大部分乡镇卫生院医疗设备不足和检查技术水平不高的现象非常突出，一方面国家投入不足，另一方面有设备但专业人员缺乏或者是兼职承担技师，诊断水平不高。

1.3 解决乡镇专业人才短缺、后继无人的问题。通过医联体建设，短期内有人才支持专业发展，中期可以培养后备人才，长期也能进行专

业发展规划的人才储备与配套。

1.4 解决病人无序就医、医疗费用浪费的问题。过医联体内部病人的分级转诊、合理流动，缓解上级医院床位压力和下级医院饥饿的现状，同时降低医疗费用支出，为医保基金的安全运转打好基础。

2、我县医联体的建设模式及要点

经过多次研讨后，县卫计局就具体方案上报县政府出台了医联体建设文件。

2.1 联合体的形式：半紧密托管模式。以县医院为托管人，与卫计局签订托管目标，委派管理人员和专业技术人员进驻被托管卫生院，被托管卫生院加挂县医院**分院的牌子。分院院长由县医院提名，卫计局任命。

2.2 被托管卫生院保持“五不变”：公益性、基本职能、原职工身份、资产和债权债务、财政投入体制。

2.3 托管协议要点：综合管理目标、业务发展目标、人才和技术扩展目标。

3、托管后的工作方法与成效

3.1 卫计局和总院出台配套文件：

建立人才双向交流机制：总院每周下派四名专家到分院查房、坐诊、手术和教学，按照分院的发展状况选定专业和教学目标（总院医务科和分院分管业务院长联合制定）。分院选派各科人员到总院轮训，每期4名3-6个月，培训结束合格的回分院上岗。卫计局也出台文件，规定但凡晋升高级职称人员，必须在乡镇工作6个月（全勤），否则

不予上报。

建立设备和帮扶资金计划：总院每年支援分院20万元设备更新资金，以解决急需设备。

制定院长年度目标：总院按照局里的要求，与下派院长签订目标责任书，强调专业发展计划与目标、业务发展目标、公卫工作目标等，以便于在托管期限内实现基层卫生院综合能力提升。

3.2 分院内部完善管理机制：设立医务科、护理部和综合管理委员会，加强医疗质量与安全管理，让员工广泛参入医院发展；建立院级和科室学习制度，提高业务能力和掌握时政知识，统一思想；建立新的绩效分配制度，鼓励业务发展；提高公卫人员待遇，增加积极性。

3.3 取得成效：

公共卫生：公共卫生管理成绩显著，由托管前的全县倒数第一名到今年综合考核顺数第二名，成绩之明显，令县内和市卫计委意外。

业务收入：业务收入逐渐提高，2012年业务收入962万元，2013年业务收入1053万元，2014年预计业务收入1120万元。

专业发展：新业务、新技术应用增多，2013年开展新业务3项，实效经济效益近20万元，2014年开展新业务2项，实现经济效益23万余元。

社会效益：获得镇级、县级表彰4个；通过省级“四化”乡镇卫生院评审；病人满意度调查96%（出院后电话随访统计）。

4、医联体建设思考与建议

现有环境下，通过医联体建设来提高基层卫生院的综合能力，有

一些现实问题和困难。

4.1 托管人与被托管对象的选择：被托管卫生院必须是县域内副中心地区，能够以点带面的推动医疗技术和服务能力提高，能够最大程度的满足群众看病需求，切实解决社会难题。其次被托管卫生院也需要有一定基础，能够快速提高服务能力，给群众带来实效。比如我们选择的上津镇中心卫生院，辐射范围达7个乡镇、20余人口，是典型的县域副中心城镇。

托管人的选择：医院自身应具有全面的履责能力，能够在人力、技术、管理等方面支援。我们的第一个托管人就是县人民医院，它技术力量雄厚，人才荟萃。拥有中高级职称专业人员237人，开设病床800余张，设有17个病区，19个临床科室，12个医技科室，各类专业52个，有8个市级重点专科，3个省级重点专科，2013年业务收入1.8亿元，

托管团队的拟定也必须是“接地气”的人员，单纯二级医院的科主任或技术专家不一定能胜任乡镇院长职务，素质全面的管理团队有助于医联体目标实现。

4.2 托管模式的选择：由于现有体制原因，乡镇卫生由卫计局管理，在人事编制、财政供养机制、绩效分配等方面托管人不能实现统一，导致积极性不够。

建议：实行全面接管模式，通过重组，在资产、债权债务、人员等方面接手目标卫生院，实现管办分离。以一家二级医院为航母，组建一支战队作为“办医人”，他们在业务、人才、设备、绩效等方面

能够高度统一，以扁平化的方式快速提高乡镇卫生的综合能力。同时卫计局的“管理人”身份不会改变，仅需要就基层公共卫生服务、医疗服务能力等方面进行全面督查和指导，以规范乡镇卫生工作的方向和力度，起到管理和监督的作用。

4.3 医联体运行中的问题

就我县来讲，一是目前信息化建设落后，公卫与医疗管理系统之间不能对接，信息不能共享造成很多浪费，二是医保支付方式不合理，不能引导病人合理、有序流动，造成医保基金无保障。

建议：一是加大信息化建设力度，至少在县域内实现患者就诊一卡通，共享患者保健、公共卫生和疾病诊疗资料，避免重复建设。

二是在此基础上，建立一点对多点的远程会诊平台，实现诊疗技术共享，以缓解基层专业人员不足、水平不高的难题。

三是实行分级诊疗，规范患者就医流程。通过制定病种目录、摸清基层卫生院综合能力、重设农合基金使用方式来引导患者合理就医，不仅能保证基层卫生院的自我发展能力，也能保障医保基金的安全运行。

医改是个大课题，解决目前存在的看病难、看病贵的社会问题，亦或是解决基层卫生院发展中能力缺失的问题，必须是综合各部门职能进行协调，共同来解决这一社会难题。通过医联体建设来解决这个矛盾，或许可行，但必须是协调好管理人、举办人和医保基金三方关系后才能有效运行，至于具体到医联体的方式选择，笔者倾向于用资产重组模式来建设。

作者简介：

程修兵：郧西县人民医院医务科副科长，医疗安全办主任

县医院上津分院院长 [1**********]