论医疗纠纷中的举证责任倒置

现代医院管理　2004年6月第2期总第4期　ModernHospitalManagementNo.2Jun.2004(SN.4)

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探索与研究

论医疗纠纷中的举证责任倒置

张忠汉①

　　摘要　目前,世界上尚无仅限于医疗领域里各项活动的法津法规。在我国,举证责任倒置在处理医疗纠纷时所起的作用主要表现在:就患者而言体现一种相对的公平,就医院和医生而言则要在医疗工作中提高法律意识。作为体现社会公平与正义的法律,要从医学科学的特点和实际出发,站在促进医学科学发展和社会进步的高度,确立一个能最大限度地保护医患双方合法权益的平衡点,这将是在今后的社会实践中检验医疗侵权中举证责任倒置的价值的标准。

关键词　医疗纠纷　举证责任倒置　合法权益

　　Abstract:Atpresent,therehavenotbeenanylaworlawfulforinthemedical

realmintheworld.Inourcountry,therolesofinversivereswithmedicaldis2putesarethatarelativeimpartialnessisshownintheoflawisheightenedinthepartofthehospitalanddoctors.For,asonethesocialfairnessandjustice,itshould,startingfromthecharacteristicsofstandingattheheightofpromotingtheprogressanddevelop2mentofbothanequilibriumwhichmayprotectthelawfulrightsandinterestsofboththehospitalandtoextent.Thiswillbeavaluablecriteriontoexaminetheinversiveresponsibilitytogiveevidencesininitssocialpracticehereafter.

KeyWords:Medicaldispute,Consciousnessoflaw,Lawfulrightsandinterests

　　举证责任的法律解释是指司法机关或者当事人承担证明其主张的义务。举证责任倒置的法律解释是被告对作出的具体行政行为负有举证责任,应当提供作出具体行政行为的证据和所依据的规范性文件。而医疗纠纷中的举证责任倒置则是指因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。2002年4月1日《最高人民法院关于民事

(以下简称)开始实施,诉讼证据的若干规定》《规定》这是我国第一部详细的证据立法。这一规定的出台显然是让医疗机构就医疗行为承担了败诉的风险,让患者感到由于专业背景及其它因素而出现的信息不对称状态得以纠正,从而使医疗官司难打的局面将有可能得到明显的改善,立即引起了公众的极大关注,同时在医疗界和广大医务工作者中也引发了不同的看法。

1　我国医疗纠纷的法律特点

家则多采用行政诉讼程序,在英国一般是由医疗总会、护理总会或牙科总会等行业自行组织受理医疗纠纷,对处理不服的则由行政法院受理上诉。我国是社会主义国家,医疗制度有别于其它国家,因此也形成了自己的医疗纠纷的法律特点。

111　具有民法的性质但不是民法所能全部涵盖

《中华人民共和国民事诉讼法》规定“:人民法院受理公民之间,法人之间,其它组织之间以及他们相互之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼。”“民事诉讼当事人有平等的诉讼权利。”“人民法院审理民事案件应当根据自愿和合法的原则进行调解,调解不成应当及时判决。”“人民法院审理民事案件时,当事人有权进行辩论

。”“当事人有权在法律规定的范围内处理自己的民事权利和诉讼权利。”上述规定都适用于医疗纠纷的诉讼,说明医疗纠纷有它的民事诉讼特点。然而《中华人民共和国民法通则》规定“:民法调整平等主体的公民之间,法人之间,公民和法人之间的财产关系和人身关系。”这就是说民法关系必须具备三大基本特征:一是主体平等,二是双方自愿,三是等价有偿。问题在于医疗纠纷中的医

在我国乃至世界上目前尚无仅限于医疗领域里各项活动的法律法规。英美法系国家没有行政诉讼法,所有行政诉讼均放到民事法庭,而在大陆法系国

①中国医科大学附属第二医院,沈阳市　110004

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患关系并不具备上述特征,首先,医生给病人看病就处于主导地位,为了治好病,病人必须配合,处于从属地位。其次,双方并非自愿,目前我国的医疗体制还不能做到医患间的双向选择。另外医生看病,病人所付医疗费用并不能完全反映等价有偿。112　具有行政法的特点但不能全包容

211　就患者而言,体现一种公平

长期以来,医患双方争议最大的地方就是对于医疗机构是否存在过错,其行为与损害间是否存在因果关系的证据由哪方提供的问题。由于双方在证据掌握上不对等,患者方面无法获取病历、手术记录等关键性证据资料,在诉讼中往往处于不利地位,也就是说,以往我们对医疗纠纷的处理一直是遵循民事诉讼法规定“谁主张,谁举证”的原则,这对于医疗专业技术知识知之甚少的患者来说十分不利,即所谓信息不对称。原因在于:

①从技术上说医疗诊治的专业性很强,一般患者对医疗技术根本不了解;

②楚,规、死亡;

④在医疗纠纷中,患者方面得不到诸如病历资料等属于重要的法律依据的材料,大大影响了他们的知情权。

我国在确立过错推定原则时采取了十分审慎的态度。《民法通则》只规定了6种从事危险职业的人员在遭受民事侵权损害时适用过错推定原则,即:从事高空,空压,易燃易爆,剧毒,放射性和高速运输工具等对周围环境有高度危险的作业,造成他人损害的,甲方应当承担民事责任。如果能证明是由受害人故意造成的,则不承担民事责任。法律专家们指出,像《民法通则》这种举证责任倒置和无过错推定责任原则不能滥用。然而随着科技的发展和社会的进步,一方面侵权的法律关系越来越多,另一方面社会对人身权利的保护意识不断增强,6种情况已远远不能适应时代的需要。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明确规定

“:因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”其主旨在于强调司法公正与效率的主题。相对于以往处理医患纠纷有了两方面的改变:

第一,不以医疗事故的鉴定为法院立案的前提,不一定非要经过鉴定委员会鉴定为医疗事故方可以起诉。院方有医疗过错也是一种侵权行为应承担责任,患者可以要求损害赔偿,构成医疗事故的则作为加重责任承担,这对患者的法律保护更有力度。

第二,同样,举证责任倒置对于医疗机构是否存

据不完全统计,迄今为止国家关于医师、药师、药品、药械等等的行政规定达344项之多,范围涉及大到医生晋级,小到药品发布。因此有的学者提出:医患关系除了行为主体和诉讼主体与行政的法律关系不符之外,其它均与行政法有着极其相似的地方。医疗纠纷中医生的位置不仅要面对病人,同时还要面对行政上级主管部门的检查。在医疗赔偿当中亦面临着医院行政管理上的追偿要求,尤其是举证责任倒置的制定更与行政诉讼无二。但是,事实上医院的确不是行政机关,国家公务员,些牵强。

综上所述,,又不典型于行政诉讼法,而又确有二者的特点。考虑到更接近行政诉讼法而又加之照顾弱势群体,举证责任倒置就是在这种情况下形成了处理我国医疗领域里的医疗纠纷的法律特点。

2　举证责任倒置在处理医疗纠纷中的作用

医患诉讼举证责任倒置施行以后,患者与医院间的信息不对称所带来的举证不力将不再全部压在患者身上,患者和法律界人士纷纷叫好,认为这项规定对于保护作为弱势群体的患者来说具有难以估量的作用,其意义不仅在于有利于澄清事实真相,体现公平,更有效地保护医患双方的合法权益,而且还在于通过强化证据的作用和举证的公平性,开掘一条消解侵权的暴力倾向、疏通紧张的医患关系的重要渠道,使依法维权的观念深入人心。然而医疗机构和卫生部门人士却对此心有疑虑。有人调查《规,定》实施后,医院的官司成10倍地增长。由于我国没有妄诉责任规定,即便告错了,原告也就只是承担诉讼费用,一些患者滥用诉权,妄诉医院及医疗机构,后者只能疲于应付,影响了正常的医疗工作。“两会”期间就曾有32名人大代表联名要求暂停执行最高人民法院有关医疗过错举证责任倒置的规定。这就使得我们有必要进一步探讨举证责任倒置在医疗纠纷中的作用。

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在过错,其行为与损害结果间是否有因果关系的证据由医院举证,这样规定的基本出发点是适用公平原则。患者处于相对的弱势地位,体现法律对弱者的救济原则,这也是世界各国法律的通行做法。例如,2000年底,两脑瘫患儿诉某省医院人身损害赔偿案,法院首次采用了“举证责任倒置”原则,医院因无法举证排除温箱断电与患儿脑瘫之间的因果关系而被判败诉,被称为“医疗赔偿第一案”。

212　就医院和医生而言,要在医疗工作中增强法律

由鉴定委员会根据有过错才有责任的原则来认定的。《医疗事故处理条例》规定:医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理部门法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故。还规定,不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。在重建信用的基础上将医生的个人责任范围和归责方式与医疗机构的责任范围和归责方式完全统一了起来。这两条虽然是由举证责任倒置原则派生出来的规定,但运用得当完全可以对举证责任倒置起到一种规避作用,防止举证责任倒置被滥用,防止医院和医务人员受到无端指责。言下之意就是,如果医疗机,并不能在任,

。律师界的有,举证责任倒置虽然减轻了患方的举证责任,但患者胜诉依然需要科学依据,因为医学专业知识的限制,医院所示证据能否说明医院没有过错,法官尚不能轻易做出判断,还必须通过司法鉴定的结果来判定,而在鉴定中被认定为医疗事故的并不多,因为好多患者起诉的理由大半是缘于医务人员的态度,服务不到位或自认为医院延误了治疗。《医疗事故处理条例》就此做出了较为详细的规定,有下列情形之一的,不属于医疗事故:①在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;②在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;③在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;④无过错输血感染造成不良后果的;⑤因患方原因延误诊疗导致不良后果的;⑥因不可抗力造成不良后果的。广大医护人员乃至医疗机构可以充分运用上述条款来有效地保护自己,从而获得法律的公正对待。例如一病人在美容手术前,不顾医生关于禁食的反复交待,在全麻手术前吃了流汁饮食,并向医生隐瞒了这一情节,结果在术后发生胃内容物反流到呼吸道引起窒息死亡,主持工作的医生和麻醉师因此受到刑事追究。公诉人以医生应预见到该病人可能会吃东西为由,认定医生仍存在有过错责任。辩护律师为医生作了无罪辩护:医患关系是建立在信赖基础上的,病人必须配合医生,才能完成治疗,这是医患关系中的基本准则;除非该病人是无行为能力的人或有精神障碍,医生没有理由怀疑病

意识

毫无疑问,举证责任倒置对医方将产生重要影响,举证责任倒置这一规定对医院既是约束也是保护。说约束是要求医院进一步提高管理水平,要求医护人员增强工作责任心和不断提高业务水平并做好与病人的沟通工作,才能少出现甚至不出现医疗纠纷。说是保护,如果遇到病人告医院时,能证明自己无过错,,起诉病人的权利,的,,张,。总的来说,举证责任倒置并不代表患方一定胜诉,因为医疗机构毕竟是掌握各种医疗专业技术以及各种医疗常规和操作规程的主体,医护人员可以从多方面来证明自己无过错。这就需要:

21211　加强医院管理和医护人员的业务技术培训

以及职业道德培训,提高医疗服务质量,杜绝产生医疗纠纷的根源。同时应建立医疗质量指标监控体系和科学的评价方法,加强医疗服务质量的日常监控,使医疗的规章制度、诊疗规范及操作规程落到实处。21212　规范病历书写,强化病历管理。医疗机构要

想使自己在诉讼中免于败诉,就需要证明自己在医疗过程中没有过错以及病人的损害结果与自己的医疗行为无关,这就有赖于医护人员保存好自己在医疗过程中的原始记录———病程记录。如果医护人员的病历书写不规范,不及时记录病程甚至缺少重要的病历记录,就有可能导致医疗机构败诉的结果。21213　在患者死因不明或双方对死因存在异议时,

医疗机构应及时提出建议进行尸检以确定死因,否则因可能无法证明医疗行为与损害后果之间没有因果关系而导致败诉。

另外,关于举证责任倒置的规定说明医院的民事侵权责任将比医生个人的事故责任更加严格,前者由法院根据过错推定的原则来判定,而后者则是

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人会对自己的生命都采取不负责任的态度。最后法官和检察官均采纳了律师的意见,对该案作了撤案处理。

3　举证责任倒置的局限性和带给我们的思考

年以后增多更是明显。我们知道滥用诉权所导致的将不仅仅是作为被告的医疗机构被纠缠得筋疲力尽,还伴随着司法资源的浪费等一系列非常消极的社会后果。据中华医院管理学会维权部负责人披露,目前在有些地方,出现了黑恶势力介入医患纠纷的情况,某些人为获取不义之财,竟然把帮助患者闹医院和打官司作为一种职业来经营。因为患者方在很大程度上掌握着证明事件性质的主动权,由于举证责任倒置,只要患者方在某一环节上不予配合,就可能把医院逼入有口难辩、举证不能的尴尬境地。313　对实行举证责任倒置的这一规定其合法性和

举证责任倒置这一法规的出台的确是一个不小的进步,但是在实际操作过程中确也暴露出它的局限性和不完善的地方。

311　对医疗侵权案件实行举证责任倒置,在实践中

会不会产生有违维护患者利益初衷的结果———从根本上损害患者的利益?

医学科学是在向未知领域的探索中一步步发展的,在探索中前进是医学科学的一个显著持点。从论证的角度来讲,看似简单的问题,在论证时也会相当困难,特别是在多因一果的情况下,即使再高明的医生,实力再雄厚的医院,在很多时候也很难把因果关系理个明白。理不明白自然无法举证,担败诉的风险,?,受认识的局限性所制约,全避免的。如果连技术问题也被追究法律责任,将使医护人员向未知领域探索的积极性被消解在吃官司的恐惧之中。

对医疗侵权案件实行举证责任倒置,事实上有把医护人员“预设”为有过错的人之嫌。如果医护人员为躲避随时会加到头上的罪名,自觉不自觉地把工作中的“忘我”精神,变成“为我”考虑,面对病人瞬息万变的病情,如何能够使他们全身心地投入抢救和治疗之中?又如何能使他们心无旁骛地与死神争夺生命?诚然,作为医生不论何时何地应该把病人的利益放在第一位,但作为体现社会公平与正义的法律,更应该从医学科学的特点出发,站在促进医学科学发展和社会进步的高度,确立一个能最大限度地保护医患双方合法权利的平衡点。否则,不论出于多么良好的愿望,最终受害的还是患者。312　无庸讳言,实行举证责任倒置的规定大大降低

合理性亦不能众望所归。

在中,,其中6《专利法》、《民法通中。医疗侵权目前尚没有作为特,在这种情况下将医疗侵权列入举证责任倒置的范围,既缺乏法律基础又没有法理基础。就合理性而言,之所以规定举证责任倒置是因为医疗机构和医护人员具备专业知识和技术手段,证据能力较强,相比之下患方处于弱势。其实不然,强势和弱势都是相对的,有人问倘若原告自己是个医生,那么打起官司来是不是就不适用举证责任倒置了呢?况且新出台的《医疗事故处理条例》明确规定,患者有权复印所有医疗文书档案,这样一来双方在取得证据方面就不会有太大的差别了,在这种情况下,再以此为理由实行举证责任倒置,就显得有失公平。

在法制和法律不断健全的今天,所谓的医患关系应当赋予它新的概念和内涵,那就是医患法律关系

,而举证责任倒置所针对的医疗纠纷则正是医患法律关系的一种表现形式。毫无疑问,在医患之间,在服务与被服务之间有纠纷既是难免的也是正常的。就连经济高度发达,法律非常健全的美国,每年也大约有近十万名住院病人死于医疗差错。而在我国医疗纠纷的数量也正以每年10%～20%的速度递增。这是由于我国是一个发展中国家,科学技术水平包括医疗技术水平还比较落后,社会经济处于转型阶段,许多社会问题非常突出,比如医疗费用与人们的经济承受能力之间的矛盾,医方追求经济效益造成医患之间信任度不够,一些民众基本素质不高,舆论的感情倾向以及相关配套的法律法规不健全等等。但从根本上来说,医患双方的利益是一致

了患者状告医院的门槛,但同时是不是也有可能导致某些人滥用诉权和恶意诉讼甚至于引发暴力的倾向?

据不完全统计,北京71家二级以上大中型医院近几年就发生医护人员被殴事件502起,若加上医院被砸,设施遭破坏则达1500起之多。据某省的大致统计,1998年的医疗纠纷是往年的816倍,2002

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的,病人到医院求医希望把病治好,而医生和病人实际上结成了命运共同体。要建立融洽与和谐的医患关系,有赖于医患双方的共同努力,也有赖于健全相关法律法规,把医患关系纳入法制的轨道。医疗纠纷的增加确是一个社会问题,这是一种挑战,同时也是检验一部法律法规的机遇,举证责任倒置虽然还有一些不尽如人意的地方,但作为一部法律法规毕竟是在原有的基础上向前迈了一大步,这套法规完全可以在实践中受到检验,她的正确性、完整性将被不断地充实,我们期待着举证责任倒置介入医疗纠纷后,在保护广大人民群众和广大医护人员的切身利益的同时,进一步促进医疗制度的不断健全和医

疗领域服务工作的进步。

参

考

文

献

[1]　曾庆敏.精编法学辞典.上海辞书出版社,2000.3.[2]　中华人民共和国行政诉讼法.1989年.

[3]　最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定.2002.4.[4]　张赞宁.论医患关系的法律属性及处理医疗纠纷的特有原则.

南京医科大学学报-社会科学,2001,1(4).

[5]　王秀华.对医疗侵权诉讼实行举证责任倒置的三点疑问.人民

网,2002-04-23.

[6]　医疗事故处理条例2002年4月.

[7]　王维林.医疗纠纷与防范对策浅析.现代医院管理,2003,1(1):

31～33.

[收稿日期-12-29](编辑　李莉)

蔡瑞华①　　,医疗纠纷的发生率呈现上升趋势,患方对院方的要求越来越苛刻,纠缠的次数越来越多。医疗纠纷干扰了医院的正常工作,增加了社会不稳定因素,牵扯了医院的大量精力,并且造成了医院的一定经济损失和名誉损失。为此,分析医疗纠纷的成因,探讨预防医疗纠纷的对策,对医院的整体工作,对提高卫生系统的声誉,对社会的团结与安定都是十分必要的。1　医疗纠纷的成因

111　医疗质量引起的医疗纠纷

术飞速发展,医学领域的诊疗新技术在国内各大医院争先恐后开展起来,这本无可非议。但是,有一些医院对新技术的开展,论证不够充分,准备不够完善,甚至匆忙上马“,新手”颇多,难免产生误操作,引起不良后果。有些医务人员对于高新技术的适应症掌握得有限,对预后估计不周。甚至个别人急于掌握一门新技术,竟把不属于适应症的病人也应用新仪器、新技术进行治疗,这样很容易产生意想不到的不良后果势必引起纠纷。

11113　植入性材料引起的医疗纠纷。近年来,在医

学进步与发展过程中,人体植入性材料的使用不断增多,有时因材料质量问题和植入技术问题,植入物没能发挥其应有的功能,有的在患者体内形成有害异物,对病人的康复不仅没有帮助,反而产生了副作用,这将引起不可回避的医疗纠纷。112　服务质量引起的医疗纠纷

11211　有些医务人员服务观念淡漠“,高、老、大”思

由于医疗质量问题,能够直接造成患者的组织器官损伤、致残,导致功能障碍,甚至死亡的后果,常常出现纠纷。

11111　患者在就医过程中,被漏诊、漏治、误诊、误

治。有的医务人员不认真执行有关规章制度,违反医疗操作规程,工作马虎“违章作业”,;有的医务人员医疗技术水平低,又自以为是,不懂装懂,遇到难题既不请示上级医生也不请求会诊;有些医院过分强调床位利用率和床位周转率,过分强调诊疗数量,医务人员劳动量过大,精神压力也大,工作过于繁忙,容易忙中出错,出现医疗质量问题。

11112　高新技术引起的医疗纠纷。伴随着科学技

①中国医科大学附属第一医院,沈阳市　110001

想严重,在医患关系中扮演的角色是以“我”为主,侵害了病人的“知情、同意、参与权”,对病人缺少耐心、热心和同情,诊疗时三言两语应付病人,个别医务人员态度“生、冷、硬、顶”,极易诱发医疗纠纷。有些医护人员对患者的合理要求置之不理,对患者的质疑置若罔闻,对有纠纷苗头的迹象没能妥善解决,产生了医疗纠纷。

11212　医生之间扯皮、推诿患者。大型综合性医院

分科过细,分专业过精,个别医生遇到处于两个学科