疾病诊断的步骤和临床思维方法

疾病诊断的步骤和临床思维方法

诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。如果这种逻辑判断符合疾病的客观存在，诊断就应该是正确的，如果不符合客观存在，则诊断就是错误的。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。诊断疾病的过程是一个逻辑思维过程，也是医生认识疾病、认识疾病客观规律的过程。只有正确的诊断，才可能有正确和恰当的治疗。能否正确及时地诊断疾病，反映了医生的水平、能力和素质。

诊断疾病的步骤：

诊断疾病的程序，应有四个步骤：①、搜集临床资料；②、分析、评价、整理资料；③、提出初步诊断；④、确立及修正诊断。

搜集临床资料：

病史 症状示疾病的主体。症状的特点及其发生发展与演变情况，对于形成诊断起重要作用。详尽而完整的病史大约可解决近半数的诊断问题。但症状不适疾病，医生应该透过症状这个主观感觉异常现象，结合医学知识和临床经验认识和探索客观存在的疾病特点。病史采集要全面系统、真实可靠，病史要反映出疾病的动态变化及个体特征。

体格检查 在病史采集的基础上，应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格检查，所发现的阳性体征和阴性表现，都可以成为重点疾病的重要依据。体格检查结合病史资料大约可解决半数以上的诊断问题。在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料。因此，应边查边问，边查边想，使获得的资料具有完整性和真实性。

实验室及其他检查 在获得病史和体格检查资料的基础上，选择一些基本的必要的实验室检查和其他检查，无疑会使临床诊断更准确、可靠。在选择检查时应考虑①、检查的意义；②、检查的时机；③、检查的敏感性；④、安全性；⑤、成本与效果分析等。

㈡、分析、评价、整理资料：

对病史、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的各种临床资料进行分析、评价、整理，是非常重要又常常被忽视的一个环节。疾病表现是复杂多样的，病人因受神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态和社会因素等的影响，所述病史常常是琐碎、凌乱、不确切、主次不分、顺序颠倒、甚至有些虚假、隐瞒或遗漏等现象。因此，医生必须对病史资料进行分析、评价、整理，使病史具有真实性、系统性和完整性，只有这样的病史，才能为正确诊断提供可靠的依据。

对实验室检查和其他检查结果必须与病史资料和体格检查结果结合起来进行分析、评价、整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。由于检查时机和技术因素等影响，一、两次阴性结果，往往不足以排除疾病的存在。因此，在分析评价结果时必须考虑①、假阴性和假阳性问题；②、误差大小；③、有无影响检查结果的因素；④、结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。

通过对各种临床资料的分析、评价和整理以后，医生应对疾病的主要临床表现及特点、疾病的演变情况、治疗结果等，有清晰明确的认识，为提出初步诊断打下基础。 ㈢、对疾病提出初步诊断：

在对各种临床资料进行分析、评价和整理以后，结合医生掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别，形成初步诊断。初步诊断带有主观臆断的成分，这是由于在认识疾病的过程中，医生只有发现了某些自己认为特异的征象。由于受到疾病发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性的影响，这些征象在诊断疾病中的作用常常受到限制，这是导致临床思维方法片面、主观的重要原因。因此，初步诊断只能为疾病进行必要地治疗提供依据，为确立和修正诊断奠下基础。

㈣、确立及修正诊断：

认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确，也需要在临床实践中验证。因此，提出初步诊断之后给予必要的治疗；客观细致的病情观察；某些检查项目的复杂以及选择一些必要的特殊检查等，都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断提供可靠依据。临床上常常需要严密观察病情，随时发现问题，查阅文献资料解决问题，或是开展讨论等，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。

诊断疾病不能撒大网。必须按照诊断疾病的步骤进行，这种认识疾病的程序不能遗漏，不能跨越，一般不容颠倒。在诊断疾病过程中，这种思维程序应该成为医生自觉的临床实践活动和临床思维方法。

临床思维方法：

临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。

㈠、临床思维的两大要素：

临床实践 通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查和诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。

科学思维 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清楚，也对具体的临床问题的属性范围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作出正确的诊断。 临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上很少讨论，学生常常经过多年实践后逐渐领悟其意义，“觉悟”恨晚。如果使学生更早地认识到它的重要性，能够从接触临床开始的实践活动就注重临床思维方法的基本训练，无疑将事半功倍，受益终生。

临床诊断的几种思维方法:

推理 是医师获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生认识诊断依据之间的关系，正确认识疾病、提高医生的思维能力。

演绎推理 这是从带有共性或普遍性原理出发，来推论对个别事物的认识并到处新的结论。结论是否能正确，取决与临床资料的真实性。演绎推理所推导出的临床初步诊断常常是不全面的，因此有其局限性。

归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法。医生所搜集的每个诊断依据都是个别的，根据这些诊断依据而提出的临床初步诊断，就是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程和结果。

类比推论 是医生认识疾病的重要方法之一。类比推论是根据两个或两个以上疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推理而确定其中一个疾病的推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾病的方法就属于此例。

根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。当医生获得临床资料中有价值的诊断信息后，经过较短时间的分析产生一种较为可能的临床印象，根据这一印象再进一步去分析、评价、搜索临床资料，可获得更多的有助于证实诊断的依据。

根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。病人典型的特异的临床表现逐一与疾病诊断标准对照，这也是形成临床诊断的一种方法。

经验再现 医生在临床实践过程中积累的知识和技能称为临床经验。它是临床诊断疾病的各个环节中都起着重要作用。在临床诊断疾病过程中，经验再现的例子很多，但应注意“同病异征”和“同征异病”的现象。经验再现只有与其他诊断疾病的临床思维方法结合起来，才能更好地避免诊断失误。

广博的医学知识、灵活的失误、符合逻辑的分析和评价，是正确诊断疾病必要的条件。对具体病例的诊断，也有人提出了以下的临床失误程序：