心绞痛病历模板(修改)

“疑似心绞痛”患者的病史采集模板

主诉：诱因(用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…) 、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…) 、饮食(饱食/…) 、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…) 、体位(…) /…) 、咀嚼吞咽(…) 、排尿(…) 、月经(量、持续时间、…) 症状（心前区不适/胸痛/气短/…）（ ）时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，加重伴症状（胸痛/…）时间(小时/分钟/…) 。 现病史：【发生情况】患者于【时间】（年/月/周/天/小时/分钟/…）前因【诱因】 (用力(劳累后/运动/咳嗽/排便用力/喷嚏/深呼吸/…) 、情绪(愤怒/焦虑/过渡兴奋/…) 、饮食(饱食/…) 、环境变化(…，如受凉/寒冷/…) 及色情(…) 、体位(…) 、 (…) 、咀嚼吞咽(…) 、排尿(…) 、月经(量、持续时间、…) 出现【部位】（胸骨体中段/胸骨体上段波及心前区/前胸，界限不清楚/…）

症状（心前区不适/胸痛/气短/…）；【主诉特点】呈【性质】（压迫/发闷/紧缩性/烧灼感/…）疼痛、特点（），【放射特点】（无放射/可放射至）位臵（左肩/左臂内侧达无名指/小指/颈/咽/下颌部/…），

（ ） （ ） （ ） （ ）

【频率】通常每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，【持续时间】通常持续（年/月/周/天/小时/分钟/…），经【缓解因素】（休息/舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改

变/…）；【伴随症状】（…/…）；【演变过程】主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）时间（逐/近）（年/小时/分钟/…）演变（加重/…），时间每（年/月/周/天/小时/分钟/…）发作一次，经处置方法（舌下含服（硝酸甘油/速效救心丸/…）或/…）多在时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。【以前的诊断和治疗】患者曾因主诉（心前区不适/胸痛/气短/…）变化（加重/频发/…）在何处（我院/外院/…）住院，诊断为（“…”），经治疗(“…”) 后好转出院。出院后长期口服（阿司匹林/欣康/卡托普利/美托洛尔/辛伐他丁/…）等药物。【本次发病】发生时间（近）（年/月/周/天/小时/分钟/…）（前）患者因(劳累后/愤怒/焦虑/过渡兴奋/饱食/寒冷/…) 突然感主诉（压榨性疼痛/心前区压迫感/心悸加重/胸闷/…）发作时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）余，经处置途径（含服/口服/…）处置方法（药物硝酸甘油/速效救心丸）/改变体位/…）约时间（年/月/周/天/小时/分钟/…）后结果（完全缓解/部分缓解/减轻/无明显改变/…）。发作期间（不伴有/伴）症状（头晕/大汗/窒息感/意识丧失/跌倒/抽搐/二便失禁/恶心/呕吐/呼吸困难/失眠/焦虑/极度疲劳…）。为进一步诊治来我院就诊。门诊以诊断（…）收住（…）科。患者自发病以来神智（清楚/昏迷/…），精神（尚可/差/…），饮食（尚可/…），夜间休息（尚可/…），大小便（正常/…），体重（无明显正常/…）。 初步印象：

鉴别诊断原则：

【鉴别病种】

1、精神因素引起不适

情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛又称为心脏神经症，多见于中青年女性或者更年期妇女。患者常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳

房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。查体多正常，或者和心脏无关，多发现患者情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。应注意患者的年龄和性别因素，社会心理因素，以及是否存在易患冠心病的危险因素。

2、胃肠道疾病引起胸痛

反流性食管炎反流性食管炎最常见症状是胸骨后胸痛、灼热感和“不消化”，与进食或体位变化有关系。

食管裂孔疝食管裂孔疝可进行胸腹部X 线透视协助诊断。

食管穿孔或破裂死亡率很高，多与器械操作或外伤有关，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。 食管痉挛、食管贲门失驰缓症以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进食冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。

急腹症例如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症均可导致胸痛。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重者可出现休克。

3、非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适

早搏早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。 急性心包炎尤其在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。

心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS 综合波、ST 段和T 波的变化。

右室缺血肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

心脏高动力综合征心脏高动力综合征虽不单独诊断为疾病，但可以是神经症、甲状腺功能亢进、贫血等的临床表现。患者常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β受体阻滞剂效果好。

急性主动脉夹层主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。胸痛一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。

急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困难、晕厥、休克等表现，患者可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。

4、胸部疾病等引发不适

胸部外伤应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。 肋软骨炎和肋间神经痛为刺痛或灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

胸部带状疱疹在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。

肺炎心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X 线胸片可资鉴别。

自发性气胸突然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧，胸部扣诊呈鼓音，X 线胸片可确诊。

纵隔气肿胸痛和纵隔捻发音是典型的表现，颈或胸上部可出现皮下气肿，X 线胸片可以确诊。

胸出口综合征胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数患者表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。

胸膜炎典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。

5、其他心脏疾病引起的心绞痛

肥厚梗阻性心肌病由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。

瓣膜病主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应进行超声心动图检查。怀疑同时有冠状动脉疾病应进行冠状动脉造影检查。

其他疾病累及冠状动脉例如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

X 综合征X 综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能失调或冠状动脉储备下降引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。本综合征的诊断应当慎重。

（…）→【确定诊断】依据该患者的…支持…诊断→【排除诊断】依据该患者的…可排除诊断→【待确定/待排除诊断】依据该患者的…不能排除…诊断, 需计划安排…(检查/诊断性治疗（…. ）以确定/排除…诊断。

检查计划(需依据上述情况制定个体化的检查计划) ：

【检验项目】（□血常规/□尿常规/□便常规/□生化全项/□血脂/□血糖/……）

【物理检查】 （□胸部X 线片/□头颅CT/□ECG/□脑电图/□肌电图/……）

【监护计划】（□ECG/□心电监护/□血气分析/□BE 值/……）

【治疗计划】(需依据上述情况制定个体化的治疗查计划) ：如

1、一般处臵：（□休息(卧床/…) ，□心电监护(…) ，□吸氧(…ml /分) ，□镇静(…) ，□镇

痛（吗啡/…）。

2、缓解疼痛：□硝酸类(…), □β-B(…), □CCB(…) 。

3、抗凝（抗栓）：(肠溶阿司匹林/氯吡格雷/低分子肝素钠/钙/磺达肝葵那…)

4、稳定冠脉斑块；应用…

5、其他药物:（□硝酸酯类药物(…)/ □曲美他嗪(…)/ □丹参(…)/ □丹参酮(…),/ □冠心

舒(…)/ □红花(…)/ □舒血宁(…)/ □灯盏花(…) ）。

6、其它：

医师签名：

年 月 日 时 分