河南省新生儿疾病筛查知情同意书
07-14
河南省新生儿疾病筛查知情同意书
医疗保健机构名称：王岗乡卫生院
产妇姓名：_______________ 住院号：_______________
新生儿疾病筛查是在新生儿出生后，对其可能患有的某些先天性或遗传代谢性疾病进项专项检查，并提供早期诊断和治疗的母婴保健技术，是提高人口素质的一项重要措施。根据《母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》和《河南省新生儿疾病筛查管理办法》的规定，本省确定开展的新生儿疾病筛查病种为：先天性甲状腺功能减低症（CH）、苯丙酮尿症（PKU）和先天性听力障碍三种疾病。
新生儿疾病筛查的方法简便，筛查的灵敏度为95%左右，您可以向医生咨询相关知识。经过筛查，如果家长收到复查通知，表示新生儿可疑患病，家长应尽快带孩子到检测机构复查，以便尽早确诊与治疗。
让我们携起手来，让您拥有健康的宝宝、幸福的家庭，共同创造美好的未来。 知情选择：请在下列（ ）内写明同意或不同意
1、为孩子进行先天性甲状腺功能减低症（CH）和苯丙酮尿症（PKU）筛查。 （ ）
2、为孩子进行先天性听力障碍的筛查。（ ）
3、请于______年_____月____________日到_____________________采血。
孩子家长签名___________________
年 月 日