健康档案的电子化信息技术.健康体检流程及个人基本信息采集技巧

健康档案的电子化信息技术、健康体检流程及个人基

本信息采集技巧

张辉玲、刘涛

天津市医学科学技术信息研究所、北京市朝阳区八里

庄社区卫生服务中心

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目的要求

1. 掌握个人基本信息采集技巧

2. 掌握各项健康体检规范的操作

内容介绍

1. 健康体检规范

2. 个人基本信息采集技巧

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一、健康体检规范

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健康体检项目包括体温、脉率、呼吸频率、血压、身高、体重、腰围、臀围、口腔、视力、听力、运动功能、皮肤、巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部、下肢水肿、足背动脉搏动。

【我的笔记】

二、个人基本信息采集技巧

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2009年是建立居民健康档案工作的启动之年。根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》等要求，全国各地相继开展居民健康档案建立工作。

在建档过程中如何能够取得居民的信任与配合，顺利开展建档工作，不仅需要我们细致认真的工作，更需要掌握一定的工作技巧。下面我们通过短片一起来学习个人基本信息采集技巧。

（一）信息采集的基本要求

在建立居民健康档案的过程中，医生要遵循政策引导与居民自愿相结合的原则，首先要取得居民的信任，得到居民的同意。

1．态度和举止

（1）医生首先要自我介绍，说明建立健康档案的目的和意义，希望居民配合，并强调建档是由卫生部门开展的活动，而不是公司商业行为。

（2）如果居民看上去有点犹豫的话，医生应向居民进一步解释建档的重要性，并告知所收集的健康档案信息是保密的，寻求配合。

（3）注意：问第一个问题的时候不要有停顿，停顿会给人一种医生在等待居民同意或者拒绝的印象，同时也给居民时间来拒绝建档。医生不能这样问：“我可以问你一些问题吗？”或者“你现在有时间吗？”

在取得居民的同意后开展居民健康档案的建立工作。

首先填写居民健康档案封面。按照封面所列项目，真实完整的填写各项信息。

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

其中个人基本信息主要包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。医生通过问诊的形式获得信息，同时填写个人基本信息表。

（4）信息采集过程中医生不能一味求快，而应强调全面和准确。如果表现的急急忙忙，尤

其是介绍的时候，会显得缺乏自信，同时也会造成误解。提问问题时应不急不缓，既能保证居民正确理解又要有效率。

（5）收集信息时应保证客观中立，让居民感觉到真实、全面回答问题是很自然的事。尽可能不要影响居民的意见，诱导答案。

（6）医生的举止和言语不能流露出吃惊、讥讽、赞成或者反对等态度。

2．语气与顺序

（1）医生应吐字清楚，用一种友好、自然的方式提问问题。声调适中，过高有时候会引起居民的不快。同时注意适当使用地方方言，尽量避免使用医学术语。

（2）医生应在充分理解并熟悉表格内容的基础上，严格按照健康档案表上的项目提问。

（3）医生必须询问居民所有符合条件的问题。有时候，医生在问一个问题时，居民会回答出问卷后面的一个问题的答案。如果这种情况发生了，医生仍然要重复问这个问题，一方面可以避免遗漏，另一方面也可以验证居民前后回答是否一致。

（4）对于需要多项选择的项目，在念完题干的同时，要把备选项全部念出，并逐一确认是否选择，以便于避免漏项。对于某些单选项目，医生要根据患者回答，判断其在表格中的最佳答案，如职业、症状等。对于既往史、家族史等关于疾病的询问，一定要强调：在正规医疗机构经医生明确诊断的疾病。另外对于疾病名称、手术外伤名称、残疾名称等要用规范的医学术语，以便于档案的规范和统计。

（5）医生不能跳过问题，即使是某个答案看上去似乎很明显。这是问题可以验证信息。而且，在特定内容中的某个问题的答案可能在其他情况下并非如此。

（二）询问技巧

1．语气巩固

语气巩固有助于建立信任感。如“谢谢”，“我知道了”，“这个信息对我们很有帮助”这样的话就是很好的巩固语气。但是，语气巩固只能在合适的时候用，过分使用会显得做作和虚伪。更为重要的是，语气巩固不能是判断性的。例如：

医生：“你吸过烟吗？”

居民:“没有”

医生：“很好”

像这样的回答就不是语气巩固，会导致居民迎合医生来回答，而不是真实的情况。

2. 探查

探查是通过一些语言和技巧来获得更多的信息，是询问过程的一个重要方面，也是调查中不容易被掌握的。

当居民的答案不是很充分，或者居民对答案感到不肯定的时候，需要医生寻找更多的信息，这时候需要使用到探查技术。

原则上，探查必须是中立的，以免影响居民的回答，具体说来，提问的问题没有倾向性，没有暗示：如“你能再解释一下你的意思吗？”“请你具体描述一下，好吗？”等等。但是，在探查时，医生要避免质疑调查对象，这样会伤害居民。当居民不能决定选择哪一个答案，或者没能理解问题，或者误解了问题，那么整个问题都应重复一遍。居民可能在第一次时没有完整地听清问题，错过了一些关键信息。

探查有时候不一定要说话。停顿或迟疑可以传递这样的信息：需要更多和更好的信息。 居民通常说“不知道”来逃避问题。所以当最初回答“不知道”时医生要使用探查语句。如果居民出于某种原因不想回答时，则选择相应的答案和代码。

【我的笔记】

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