睫状体光凝术

经巩膜睫状体光凝术知情同意书

患者姓名：火全兴 ，性别：男， 年龄：57岁，住院号：542979

入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。 术前诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。 一般情况：患者火全兴，男，57岁，因“右眼玻切术后6年余”于2012年11月22日入院，入院查体:生命体征平稳,一般情况可,心肺未见明显异常。眼科检查：Vod：NLP，Vos：0.3；眼压：R：53mmHg，L：17mmHg；右眼结膜充血，角膜水肿，角膜缘新生血管，前房中深，虹膜面可见大量新生血管，鼻下方可见一根切孔，瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，无晶状体，玻璃体及眼底情况窥入不清晰；左眼角膜透明，前房中深，晶体透明度下降，玻璃体轻度混浊，眼底可见网膜在位。入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。

患者拟行的手术：右眼经巩膜睫状体光凝术

该手术的目的：控制眼压。

该手术术中及术后可能出现的主要风险：

1. 麻醉意外，需行抢救、监护处理、必要时转科治疗；

2. 术中发生爆发性出血，紧急终止手术，可能需摘除术眼，发生率很低，约1-5‰；

3. 术中术后前房、玻璃体出血（甚至爆发性出血），需止血或终止手术；

4. 术中根据情况可能改变手术方式；

5. 术中可能出现心脑血管意外，导致相应并发症，可能遗留终身后遗症，必要时需转科治疗；

6. 术后眼压控制不满意，需药物治疗，必要时需再次手术治疗；

7. 术后感染，一般抗感染治疗即愈，特殊感染可能造成不良后果；

8. 术后低眼压，眼球萎缩；

9. 术后一过性术眼疼痛，头痛，恶心，呕吐，需对症治疗。

本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用，如患者对手术有疑问，请及时和主管医生和手术医生沟通。

您是否对上述告知内容明白或理解？：------------------------------

您是否同意进行该手术治疗？：-----------------------------------

患者或家属签字：

主管医生： 手术医生：

时间：2012.11.30