1卫生监督协管检查文书

现 场 检 查 笔 录（住宿业）

第 页共 页

被检查人:

检查机关：

检查时

间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：三原县 镇（中心） 街道 旅店（宾馆）内

三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证

件号：

、 ）说明来意后，在 陪同下，对

该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：

1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□ 否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；

3、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有健康合格证是

□ 否□；

4、设置专用消毒间是□ 否□，设置专用布草间或布草设施是

□ 否□；

专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□ 否□；

5、客用公共用品用具一客一换是□ 否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶

每日清洗消毒是□ 否□ ；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□ 无□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件

及检验报告有□ 无□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日

年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（理发店）

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被检查人：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：三原县 乡（镇） 街

道 理发店

三原县卫生监督协管员 、 出示

执法证件（证件号：

、 ）, 说明来意后，在 的

陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：

1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□ 否□；

2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□ 否□；

3、持有效卫生许可证有□ 无□ ，从业人员均持有效健康合格证有□ 无□；

4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□ 无□；

5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□ 否□，消毒设施完善并正常运转是□ 否□；

6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□ 否□；

7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□ 否□；

8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件

及检验报告是□ 否□。

9、其他问题记录如下：

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

现 场 检 查 笔 录（公共浴室）

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被检查人：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：三原县 镇（中心） 村 浴池

三原县卫生监督协管员 、 出示执

法证件（证件号：

、 ）, 说明来意后，在 的

陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是

□ 否□；

2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证是□ 否

□ ；

3、设置有专用消毒间是□ 否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整

洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□ 否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□ 否□；

4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□ 否

□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□；

6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件

及检验报告是□ 否□。

8、其他问题记录如下：

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日

年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（其他公共场所）

第 页共 页

被检查人：

法人代表/负责人: 性别： 年龄： 文化程度：

联系电话： 身份证号码:

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：三原县 镇（中心） 村 单位

三原县卫生监督协管员 、 出示检查证

件（证件号

、 ）说明来意后，在 陪同下，

对该单位经营场所进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是

□ 否□；

2、持有效卫生许可证有□ 无□，从业人员均持有效健康合格证是

□ 否□；

3、有专用消毒间是□ 否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）

并正常运转是□ 否□；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□ 否□

4、通风设施完善并正常使用是□ 否□；

5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□ 否□。

6、其他问题记录如下：

被检查人签名： 卫生监督员签

名： 、

年 月 日

年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

卫 生 监 督 协 管 检 查 指 导 意 见 书

被检查人： 法人代表/负责人：

性别 年龄 文化程度 身份证号

码：

地址： 联系电话：

卫生监督指导意见：

年 月 日对你单位（ ）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：

被检查人签字： 卫生监督协管员签

字： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（生活饮用水）

第 页共 页

被检查人：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：三原县 镇（中

心） 村 供水站内

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：

卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号 、 ），

在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：

1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是□ 否□；

2、持有有效生活饮用水卫生许可证 有□ 无□，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是 □ 否 □ ；

3、饮用水源地设置水源保护区是□ 否□，保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为 有□ 无□；

4、有水质净化消毒设施有□ 无□，并正常运转是□ 否□；

5、有水质检验室；有 □ 无 □，配备水质检验仪器、设备和检验人员；是 □ 否 □，对水质进行日常性检测并建有记录；是 □ 否 □；

6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□ 否□。

7、其他问题记录如下：

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（学校卫生）

被检查人：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：三原县 镇（中

心） 村 学校

卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：

卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号 、 ），

在 的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：

一、基本情况

1、校名： 校

址：

法人代表/负责人： 学校卫生负责

人： 电话：

2、学校类别：中专、技工学校□ 中学、职业中学□ 小学□ 幼儿园□ 社会办学□

3、学生总数： 其中：

男 女 教职工人数

4、班级数： 教室总面

积： 学生人均面积：

5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□ 否□；是否配备校医是□

（ 人） 否□

校医专业构成：临床 人，护理 人，其他 人

6、学校健康档案：有□ 无□；体检学生总

数： 其中

男 女 ， 体检单

位： 资质:有 □ 无□ ，开设健康教育课：是□ ，否□。

7、学生宿舍：有□ 无□ 住宿人数建筑总面积： ，学生人均面积 。

二、学校卫生管理组织

卫生管理组织：有□ 无□ 卫生管理制度：有□ 无□

负责人： 职务： 成

员 电

话：

三、学生每天学习时间

每天 节课， 每节课 分钟， 课间休息 分钟

四、教室采光、照明

自然采光：双侧采光 个 左侧采光 个 右侧采光 个

人工照明：日光灯□ 白炽灯□ 数量 盏 总功率

照明情况：良好 □ 一般 □ 差 □

五、卫生设施

学校厕所蹲位：男 个 小便槽长

度 M 女 个

洗手设施：有□ 无□ 水冲式：是□ 否□

六、生活饮用水情况：

学校用水：自来水□ 深井水□ 浅井水□ 河塘水□ 其他□ 学生饮水：自备□ 学校供应：纯净水□ 开水□

水杯：自备水杯□ 一次性水杯□ 共用水杯□ 共用水杯的消毒：是 □ 否 □

七、辅助设施：

1、公共浴室数 总面积 ㎡ 淋浴头数 其中男 女

职工人数 卫生许可证：有证浴室

数 无证浴室数

2、图书馆数 总面积 ㎡ 卫生许可证：有证图书馆数 无证图书馆数

八、预防性卫生监督

建设项目：有□ 无□ 属新□、改、扩 □建设项目 是否申报:是□ 否□

1、选址：合格□ 不合格□ 未审查□，

2、设计：合格□ 不合格□ 未审查□，

3、卫生防护设备：合格□ 不合格□ 未审查□，

4、验收：合格□ 不合格□。

九、其他情况

1、因校方责任发生集体性食物中毒:有□ 无□

2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有□ 无□

3、校内生活饮用水污染事故：有□ 无□

4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：有□ 无□

5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有□

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日

年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

现 场 检 查 笔 录（学校传染病监督） 第 页 共 页

被检查人：

检查机关：

检查时

间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：

三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号： ），说明来意后，在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：

1、疫情报告专（兼）职人员： 有（ ） 无（ ）

2、传染病疫情报告制度 ：有（ ） 无（ ）

3、晨检记录：有（ ） 无（ ） 不完整内容

（ ）

4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（ ）无（ ） 不完整内容（ ）

5、新生入学接种证查验登记：有（ ）无（ ） 不完整内容（ ）

6、学生健康档案：有（ ）无（ ） 不完整内容

（ ）

7、开展传染病防治知识培训：有（ ） 无（ ） 不完整内容（ ）

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（教学卫生）

第 页共 页

被检查人：

检查机关：

检查时间 年 月 日 时 分

至 时 分

检查地点：

卫生协管员出示证件后检查，检查记录：

三原县卫生监督协管员 、 出示检查证件（证件号： ）说明来意后，

在 陪同下，对 进行检查，记录如下：

22 1、学校教室人均面积中学≥1.22m ，小学≥1.10 m是□ 否□

2、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席 有□ 无□

3、学校黑板尺寸小学≥1x3.6，中学≥1x4.0，无破损，反射系数＜20% 是□ 否□

4、学校教室是否左侧 ，南北朝向，采光系数≥15%，后墙反射系数≥70% 有□无□

5、学校教室照明照度≥150lx 或日光灯≥360W, 是□ 否□

6、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃ 是□ 否□

7、学校教室噪声≤50dB ，两排教室相对长边距≥25m 是□ 否□

8、学校厕所女生每蹲位≤25人，男生每蹲位≤50人，每米小便槽≤50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆 是□ 否□

9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均≥0.05m 是□ 否 □

10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时 是□ 否□

11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证 是□否□

(以下文书空白)

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制

卫 生 监 督 协 管 检 查 文 书

现 场 检 查 笔 录（传染病监督）

第 页 共 页

被检查人：

检查机关：

检查时

间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：

三原县卫生监督协管员 、 出示执法证件（证件号：

、 ），说明来意后，

在 陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：

1、疫情报告专（兼）职人员： 有（ ） 无（ ）

2、传染病疫情报告制度 ：有（ ） 无（ ）

3、传染病登记：有（ ） 无（ ） 不完整内容（ ）

4、传染病报告：按时（ ）迟报（ ）漏报（ ）

5、医疗器械消毒：规范（ ）不规范（ ） ， 是否按规定接受消毒效果监测，是（ ）否（ ）

6、学生健康档案：有（ ）无（ ）不完整内容

（ ）

7、开展传染病防治知识培训：有（ ）无（） 记录不完整内容（ ）

被检查人签名： 卫生监督协管员签

名： 、

年 月 日 年 月 日

三原县卫生局卫生监督所制