主题:苓桂术甘汤 | 医源世界--苓桂术甘汤治"背寒冷如手大"
主题:苓桂术甘汤
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王霞芳应用苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验
本院王霞芳教授是首届著名中医儿科专家董廷瑶学术经验继承人,第三、第四批全国名老中医学术经验继承班指导老师,从事儿科医疗、教学、科研工作40余年,治学严谨,学验俱丰,临证施治,每获良效,尤其对小儿咳喘研究深入,应用经方苓桂术甘汤治疗小儿咳喘经验颇丰。笔者有幸随师学习,侍诊于侧。亲聆教诲,受益良多。现将王师相关经验介绍如下。
1理论基础
苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》,由茯苓、桂枝、白术、甘草组成,具有温阳化气、健脾利水的作用,适应于脾阳不足、气不化水、聚湿成饮的痰饮病。张仲景首先提出“痰饮”病名,认为该病的形成与肺、脾、肾功能失调有关,在“病痰饮者.当以温药和之”治疗法则下,创制了从脾治饮的苓桂术甘汤,主治心下有痰饮、胸胁支满、目眩等。本方虽四味,配伍严谨,温而不热,利而不峻,确为痰饮之和剂。《伤寒论?辨太阳病脉证并治》:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧。发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”又“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之”、“稠者为痰,清者为饮”。痰饮为患,流动不拘l涉及范围广泛,从内到外,从上到下,均可因痰饮停聚而成病,故苓桂术甘汤作为治疗痰饮病的基础方剂,可广泛应用于临床。
王师认为,肺、脾、肾三脏具有互相资生、互相协调的作用。肺在上焦,主宣发肃降,肺气充足,则能促进脾气的正常运化;脾在中焦,为“后天之本”,主运化、升清,将精微物质上输于肺,以资肺气旺盛布散;肾在下焦,主水,只有肾气旺盛,人体内水液才能正常地吸收、输布和排泄,才能协助肺、脾保持水液代谢的平衡。若发生病变,肺、脾、肾三脏则相互影响。如肺病迁延不愈,日久则必然肺气虚弱,影响脾肾气机调节,导致脾的运化和升降功能失调,气滞湿郁,清阳不升,则清窍不利,故见胸闷、头晕等症。若脾病失治误治,或饮食不节,损伤脾胃,导致脾的运化功能失常,水湿停滞而生痰,痰湿上逆,分清泌浊功能减弱,影响肺的宣发和肃降,咳喘由此而生;脾虚升降失调,水谷不分,合污而下,则为泄泻;若肾阳亏虚,肾气不足,。肾不主水,关门失利,水湿乘机泛滥。王师临床观察发现,一些咳喘病,如慢性气管炎反复发作,迁延不愈,病情持续发展至某一阶段,会出现肺脾两虚兼有阳虚之证,或脾肾两虚之证,出现咳喘痰多、气短乏力、纳呆腹胀、大便稀溏等,均可用本方加减治疗。
2苓桂术甘汤应用分析
王师遵仲景“病痰饮者,当以温药和之”之意,每多运用本方治疗小儿哮喘因脾阳不振,痰饮内停,水饮射肺所致的咳喘、痰多清稀、大便散烂或水样、舌苔白腻或白滑、脉濡细等。苓桂术甘汤方中以茯苓为君,健脾利水、渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆;桂枝为臣,温阳化气、平冲降逆,君臣相配,一利一温,对于水饮停留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。脾虚则生湿,故佐以白术健脾燥湿,苓术相须,健脾祛湿,体现了治痰之源以治本之意,脾旺则水湿白化。甘草调和诸药,合桂枝以辛甘化阳,以助温阳健脾之力,合白术益气健脾,崇土以利制水。四药配伍,温而不热,利而不峻,是治痰饮之和剂。
王师认为,小儿咳喘有因外感寒邪而起,或素体脾胃薄弱,痰湿内蕴,外感寒邪而发。外寒内饮者,咳喘多痰,痰色白而清稀,口不渴,兼有恶寒者,宜合小青龙汤加减;痰浊壅肺者,咳而胸闷,痰色黏稠,呕恶纳差,宜合二陈汤、三子养亲汤加减化裁;寒痰阻肺者,咳喘多痰,痰白清稀,畏寒肢冷者,宜合理中汤、三拗汤,温中散寒、化痰止咳;脾肺两虚,咳喘而神疲乏力,大便稀溏者,宜合六君子汤健脾补肺、化痰止咳。
3典型病例
案例1:患儿,男,8个月,2010年7月12日初诊。患儿出生2个月时曾因支气管肺炎住院治疗。近5个月咳嗽不断,喉中痰鸣,时有气喘,纳食呆滞,大便每日5~6次、糊状、深黄色,小便短少,舌淡红,苔薄白腻,指纹稍紫见于风关。证属中阳不足,痰湿内停。治宜温阳化饮、止咳平喘、健脾利湿。方用苓桂术甘汤加减:茯苓lO g,桂枝3 g,白术10 g,党参lO g,姜半夏10 g,陈皮6 g,桔梗3 g,紫菀6 g,炙百部10 g,浙贝母lO g,甘草3 g。14剂,每日1剂,水煎服。
2010年7月28日二诊:咳和喘平,胃纳稍增,昨日大便散泄1次,色黄质糊,夜间惊哭,盗汗淋漓,舌红,苔薄白,证属病后阴阳失调,中阳虚寒,以桂枝龙牡汤镇惊安神、通阳止汗。处方:桂枝3 g,龙骨30 g,牡蛎30 g,姜黄连3 g,茯神10 g,党参lO g,柏子仁10 g,红枣5枚,生姜3片,甘草3 g。继服7剂。
2010年8月4日三诊:因受凉后咳嗽3 d,夜间阵咳,喉中痰鸣,偶有气喘,大便稀薄,日1~2次,胃纳尚可.夜寐转安,盗汗减少。患儿体虚咳喘病情反复,病证同上,再以苓桂术甘汤温中化饮。处方:茯苓lO g,桂枝3 g,白术lO g,炙甘草3 g,姜半夏10 g,橘皮、橘络各6 g,党参10 g,射干6 g,白前10 g,炙百部lOg。继服14剂,诸症痊愈。随访半年未见反复。
按:本案患儿痰饮犯肺之咳喘是因久病脾虚生痰,痰饮内阻,上逆咳喘。证以痰湿为标,脾虚为本。脾胃虚弱,清阳不升,运化失司,故大便稀溏:脾虚生化无源,土不生金,肺脾气虚,正气不足,故病情易反复发作。王师用苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮;四君子汤加橘皮、姜半夏即六君子汤健脾益气、燥湿化痰;紫菀、百部润肺下气、消痰止咳;浙贝母、桔梗祛痰止咳。另以桂枝龙牡汤镇惊安神、通阳止汗。诸药合用,温阳健脾以助化饮,淡渗利湿以平喘逆,阳气得振,痰饮得化,诸症自除。
案例2:患儿,男,2岁,2009年10月30日初诊。患儿出生时为足月小样儿,暖箱养护1周后出院,曾因支气管肺炎住院治疗。平时易感咳嗽,近2个月反复咳喘不愈,曾在外院西医诊治未见好转。刻下:夜咳稍喘,痰多清稀,纳少厌食,形瘦偏矮,面黄少华,盗汗较多,大便每日4~5次、质糊、色黄,舌淡红,苔薄白腻。证属营卫不和,肺脾俱虚,寒饮内停。治宜调和营卫、益气健脾、温化痰饮。方拟苓桂术甘汤合桂枝汤加减:茯苓10 g,桂枝3 g,焦白术10 g,党参lO g,炒白芍10 g,炒白扁豆10 g,炒山药10g红枣5枚,生姜3片,炙甘草3 g。7剂,每日1剂,水煎服。
2009年11月6日二诊:药后咳喘均平,大便每日仍3~4次、质稀、色黄,便前腹痛,夜尿较多,睡中自遗,面黄无华,眼睑浮肿,神疲乏力,盗汗减少,纳增不多,舌红,苔薄白。患儿因先天不足,下元虚冷,小便失禁,故治以健脾补肾、固涩止遗。处方:茯苓10 g,桂枝3 g,炒白术10 g,炙甘草3 g,党参10 g,炒白扁豆10 g,炒山药10 g,益智仁10 g,乌药6 g,炒白芍10 g,桑螵蛸10 g。继服14剂,诸症痊愈。
按:本案患儿先天不足,营卫不和,阴阳失调,肺、脾、肾俱虚,脾为后天之本,脾虚运化不健,停湿生痰,痰阻气道,故见咳喘;元虚久病,肾气不足,命门火衰,故见神疲乏力;肺脾气虚,上虚不能制水,下虚不能上承,致使无权约束水道,下元虚寒,不能温养膀胱,膀胱气化功能失调,闭藏失职,不能约束水道而为遗尿。徐彬《金匮要略论注》云:“桂枝汤,外证得之,解肌调营卫;内证得之,化气调阴阳。”故以桂枝汤和营卫、调阴阳;苓桂术甘汤健脾利湿、温化痰饮;四君子汤益气健脾、培土生金;加炒白扁豆健脾利湿;炒山药补脾养胃、生津益肺、补肾涩精;又久病及肾,下元虚寒而致遗尿,加缩泉丸以温补肾
阳、固涩小便。诸药合用,恰中病机,故能向愈。
日期:2012年12月24日 - 来自[名家医案]栏目
苓桂术甘汤的异病同治验案
【关键词】 苓桂术甘汤;异病同治
苓桂术甘汤是治疗痰饮的著名方剂,出自《伤寒论》。笔者在临床中常用苓桂术甘汤加减,治疗由痰饮所致之病症,常获良效,现举典型病案如下,与同仁共享。
1 治疗高血压
患者男,60岁,退休干部,于2004年7月5日初诊。自诉患高血压20余年。头昏反复发作10余年,加重1个月伴心悸,双下肢水肿。经摄X线胸片和心电图检查,提示高心病、心电图左偏。刻诊:头昏乏力,胸闷心悸,双下肢浮肿,面色淡白、舌质淡,边有齿痕,苔薄白,脉细缓。BP 180/100 mm Hg。证属心脾阳虚,水湿内停,故面色白光白,舌质淡边有齿印,水饮上逆凌心则心悸,阻塞清窍则头目眩晕,水饮外溢则水肿,治宜温助脾肾,化气利水,兼以宁心安神。投苓桂术甘汤辅以温养心脾治疗。处方:茯苓30 g,肉桂5 g,白术15 g,甘草10 g,制附片10 g,枣仁10 g,泽泻10 g,远志10 g,每日1剂。服药3剂后,胸闷心悸消失,水肿渐退,血压下降到150/95 mm Hg,继服10剂而愈。
2 血管神经性头痛
患者男,45岁,农民,于2004年10月7日初诊。头痛头昏反复发作5年余,加重2个月。伴有恶心、呕吐痰涎、耳鸣、头重如裹,胃脘痞满不适,纳差、舌淡红、苔白、脉滑。脑电图提示:椎动脉两侧波幅不对称。县医院诊断血管神经性头痛。根据辨证分析,此为痰阻中焦,清阳不宣。治疗当温化痰湿。拟用苓桂术甘汤加减治疗。处方:茯苓15 g,白术15 g,桂枝5 g,炙甘草10 g,细辛5 g,白芷10 g,石菖蒲10 g。上方服用5剂后症状明显好转,继服15剂,头痛头昏消失。随访至今未复发。
3 慢性哮喘性支气管炎
患者男,60岁,农民。于2005年3月10日初诊,哮喘反复10余年遇寒发作。每年住院一次而效果不明显。刻诊:呼吸喘促,张口抬肩,鼻翼扇动,喉中痰鸣,心下痞满不适,咳吐清痰如涎,乏力、纳呆,舌淡边有齿痕,苔薄白,脉滑。此乃痰饮阻隔,肺气不宜,气机不利。当用苓桂术甘汤加减以温化痰饮治疗。处方:茯苓10 g,桂枝10 g,白术10 g,甘草5 g,川牛膝10 g,苏子10 g,法夏10 g,干姜5 g,麻黄炙5 g,每日1剂。3剂后症状大减,继进上方3剂后愈。
4 治疗神经性耳鸣
患者男,58岁,农民。2005年4月2日初诊,眩晕耳鸣反复2年,曾在五官科医师诊断为神经性耳鸣。中西医诊治均无效,后延吾诊治。刻诊:自觉头眩晕,耳鸣如蝉不止,晨起加重,脘腹满闷,纳呆,时伴心悸,舌质淡胖,苔白,脉弦缓,证属浊阴上犯,蒙闭清窍,窍机不利。因浊阴致病缠绵,故耳鸣久而不愈。治拟苓桂术甘汤加减以温阳化浊,升阳通窍。拟方:茯苓30 g,桂枝10 g,白术15 g,甘草5 g,葛根20 g,石菖蒲10 g,服药5剂痊愈。
5 治疗急性肾炎
患者女,50岁,农民,于2007年5月10日初诊。全身反复水肿伴腰膝酸软6个月,查尿常规:蛋白尿(++),红细胞(+),透明管型(+),双下肢凹陷性水肿,目窠水肿,小便短少,肾区有叩击痛,纳差,脘腹满闷,舌质淡,苔白滑,脉沉。症属脾肾阳虚,水湿内停,饮溢肌肤而肿。治拟健脾益肾,温阳利水。投苓桂术甘汤化裁。处方:茯苓30 g,桂枝6 g,甘草5 g,白术10 g,泽泻10 g,制附片10 g,猪苓10 g,服药5剂后水肿渐退,小便增多,继服5剂而愈。
6 体会
苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药物组成,是温阳化饮、健脾渗湿主要方剂,方中茯苓为君,健脾渗湿,祛痰化饮;桂枝为臣,既可温阳化饮,又能化气利水,且可平冲降逆。桂枝与茯苓相伍,温阳利水,阳气振奋则阴水得散,对于水饮滞留而偏寒者,实有温化渗利之妙用。湿源于脾,脾虚生湿,故佐白术健脾燥湿,助脾运化,俾脾阳健旺,则水湿自除,更佐甘草为使和中。四药合用,共奏温化痰饮健脾利湿之功。方中四药配伍严谨,温而不热,利而不峻,药少力专,正邪兼顾。在临床中,只要具有痰饮征象,病虽异而病因病机相似,皆可用苓桂术甘汤为基本方温阳化饮,健脾利湿,再随症加减,而取得良好效果。
日期:2011年6月30日 - 来自[2009年第5卷第6期]栏目
苓桂术甘汤治“背寒冷如手大”
痰饮病属中医学范畴,《金匮要略》中就早有记载,并提出“病痰饮者,当以温药和之”的治疗大法。苓桂术甘汤系仲景《金匮要略》中治疗饮证所立的处方,只要把握病机,辨证恰当,疗效显著。
患者范某,男,52岁,农民。背部恶寒月余,口干,但饮水少,喜热饮,晨起口微苦,痰多易咯,饮食尚可,小便可,大便溏,舌淡白、胖大,有齿痕,苔白,脉弦滑,以手触其肩胛下角偏上处,约手掌大的范围有冰凉感。否认近期感冒病史,无发热。听诊显示双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。因患者口干少饮,喜热饮,痰多易咯,便溏,舌胖大有齿痕,脉弦滑,脉症合参,辨证属脾阳不足,水气上犯之痰饮。治以健脾益气,温阳利水,方用苓桂术甘汤加味。处方:茯苓20克,白术15克,桂枝15克,甘草10克,葛根10克,生姜5片。10剂,水煎服,日1剂。嘱其注意御寒保暖,忌辛辣刺激性食物。
服药后,患者背部恶寒明显减轻,其他不适症状亦有好转。药已见效,故采取守方之法,连续服用1月后,患者电话告知“背部已经不感到凉了,但是感觉嗓子还有痰,其他没有不舒服的”。笔者嘱其在上方基础上加用桔梗10克,半夏10克,继续服1月后,症状完全消失。
按:本例患者属《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大”,是脾阳不足,水饮泛溢,停留心下所致。清代李珥臣于《金匮要略广注》中亦有论及“背为阳,阳中之阳,心也。故心下留饮,则阴寒气彻于背,而阳气衰息,背寒冷如手大也”,此“心下”指胃与胸膈之处。背部腧穴是人体脏腑经络气血输注之处,心之俞穴在背部,饮留心下,寒饮注其俞,阳气不能展布,影响督脉温煦功能,故背部寒冷如手大。病机为饮阻心下阳气,背俞穴失于温煦。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第16条“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”。以温运脾阳,补气行水为主,从而达祛痰饮、通经络而诸症得消的目的。处方以苓桂术甘汤加味,体现了《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第15条“病痰饮者,当以温药和之”的治法,其中茯苓淡渗利水,化饮降浊,为治饮病之要药;桂枝辛温通阳,振奋阳气以消饮邪,两药合用可温阳化饮;白术健脾燥湿;甘草和中益气;葛根升阳,舒筋脉;生姜温阳化痰。复诊则参入桔梗、半夏加强化痰的力量,且桔梗载药上行,直达病所。诸药为伍,共奏温阳健脾,行气利水之功。
日期:2011年2月23日 - 来自[临床验案]栏目
李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案
苓桂术甘汤出自《金匮要略》。方剂组成包括:茯苓四两,桂枝、白术各三两,甘草二两。上四味,以水六升,煮取三升,分温三服。主治: 中阳不足之痰饮。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。转载陕西中医学院刘现军记录河南中医学院教授已故教授,名医李柏龄苓桂术甘汤治疗眩晕医案一则,以飨读者。广大读者有兴趣也可以继续查阅中医古籍大全。
张某, 男, 60岁, 农民, 于2002 年5月30 日来诊。观其面色黧黑、身体瘦削。自25 岁开始, 一躺下便开始头晕, 自觉天旋地转、恶心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩晕即停, 诸症若失。为减轻痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余无所苦。几十年未患他疾, 遍做各种检查, 服用许多药物, 病情未有丝毫转机。询其纳眠可、二便调, 舌质稍黯, 苔白而湿润, 脉左平右弦。李老为书苓桂术甘汤原方10 剂, 水煎早晚服。二诊眩晕大减, 继服10剂, 眩晕未再发。随诊1年病未再发。
按: 本证病人脉右弦, 伤寒 谓! 脉单弦则饮。人卧则阳气入内, 内有饮阻、阳不归位则不能主持故眩晕, 脉证合参故从饮治, 药到病除。
日期:2010年11月23日 - 来自[名家医案]栏目
肠鸣证治有微妙
肠鸣主要由肠功能紊乱或肠道菌群失调引起,多见于肠易激综合征以及功能性消化不良。《金匮要略》有关肠鸣,证治的论述主要有以下凡条:“水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”:“病痰饮者,当以温药和之”;“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”;“腹满,口舌干燥,此肠间有水气.己椒苈黄丸主之”等。笔者认为苓桂术甘汤与己椒苈黄丸的证治有以下区别:苓桂术甘汤证主要在胃(“心下有痰饮”),由痰饮引起,以脾虚为主,其证较轻(“微饮”),无腹部胀满,大便稀薄;己椒苈黄丸汤证主要在肠(“此肠间有水气”)。由痰饮水气与饮食积滞引起,以邪实为主,其证稍重,有腹部胀满,大便秘结。兹结合具体案例,说明如下。
例1.苓桂术甘汤证沈男,41岁,2005年9月2日就诊。主诉:肠鸣1周,大便日行1次,便质质稀软,腰痛,肝硬化脾切除术后。舌嫩红,边有齿痕,苔薄黄腻,脉细。肝硬化脾切除术后。脾阳不足;治宜温阳化饮;处方:茯苓20g,桂枝log,白术15g,甘草6g,黄芪30g,杜仲15g,川断12g,狗脊12g。补骨脂12g,7剂。方中黄芪益气健脾以助苓桂术甘汤化饮,余药补肾强腰。二诊时肠鸣止,腰酸明显改善。
例2.已椒苈黄丸证王女,36岁,2006年12月8日就诊。主诉:肠鸣、腹胀3周余,大便里急后重,矢气频,胃脘亦痞胀,体瘦,舌偏红,苔薄,脉细弦。慢性萎缩性胃炎7~8年。气滞食阻,肠间水气;治宜消食理气,化饮导滞;处方:防己 log,椒目6g,葶苈子9g,制大黄6g,枳壳12g,青陈皮各12g,佛手6g,木蝴蝶6g。木香6g,莪术12g,神曲12g,麦芽12g,莱菔子9g,7剂。方中己椒苈黄丸逐饮导滞;枳壳、青陈皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪术理气;神曲、麦芽、菜菔子消食。二诊:腹胀、肠鸣、大便里急后重明显减少至几无,唯胃脘仍有些许不适,以香砂六君子汤合保和丸巩固疗效。
例3.苓桂术甘汤合已椒苈黄丸证杨女,50岁,2007年11月2日就诊。主诉:肠鸣,大便不成形而量少,胃脘痞堵,头晕,舌淡红,苔薄润,脉细弦。饮停胃肠;治宜利尿化饮;处方:防己log,椒目6g,葶苈子6g,桂枝12g,茯苓15g,白术12g,泽泻15g,车前子15g,炮姜12g,7剂。方中泽泻、车前子助渗湿利尿,炮姜助温阳化饮。三诊:肠鸣止,大便稍成形,胃脘痞堵减而未尽。
后人根据《金匮要略》有关论述,认为肠鸣乃肠间痰饮水气所致,固然无错。但笔者根据己椒苈黄丸中葶苈子与大黄的药物性能认为凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气。大黄的功能众所周知,勿庸赘述。葶苈子有泻肺平喘作用,肺与大肠相表里,提示葶苈子既能降肺气,亦能顺大肠逆气,肠鸣可以理解为肠中气滞不顺。古书有载:“腹内气胀满喘息不得卧,葶苈子一升炒紫色,酒浸七日。研烂,每服三匙,温酒调服无时,大效”。己椒苈黄丸能够治疗“腹满”.其中应有葶苈子的功劳。从案例2似可窥见葶苈子及其它理气药在肠鸣中.的作用。以下案例可以直接证明笔者“凡胃肠气滞、饮食积滞也可引起肠鸣,非独痰饮水气”的观点。
例4.木香槟榔丸夏女,73岁,2007年4月3日就诊。主诉:近来肠鸣、矢气,脘腹痞胀,泛酸、烧心,舌暗红、齿痕,苔薄黄,脉细弦。胃经检查示有慢性浅表性胃炎。处方:党参12g,白术12g,茯苓12g,青陈皮各log,木香lOg,槟榔lOg,莪术log,路路通lOg,乌药lOg,枳壳log,连翘30g,川连6g,吴茱萸2g,煅瓦楞40g,甘草3g,7剂。二诊:肠鸣止,脘腹痞胀减半,轻微泛酸及烧心。
日期:2010年1月14日 - 来自[辩证施治]栏目
苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例临床观察(讨论)
本病应归属于中医学“心悸”、“水肿”、“喘症”等范畴,认为本证皆由心脏自病或它脏相因为病,病位在心,涉及它脏,其基本病机为本虚标实,本虚为中焦阳虚、心阳不振,标实则以痰饮为主。痰饮之生成,与人体五脏六腑皆有关,其中尤以脾最为相关,痰饮为阴邪,其生成停聚与阳气的盛衰密切相关。心阳虚从脾论治是仲景学术思想的重要组成部分。心体阴而用阳,故心阳之强弱,根于心血之盈亏,亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱,气血乏源,宗气失充,心失所养,其温煦功能减弱,则可致心阳虚衰,同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳,当先调脾胃,可从根本上起到益心之功。脾阳不足,健运失常,不能正常运化输布水液,就会导致水湿内停,凝聚为饮,饮邪上泛则心衰加重。《素问·至真要大论》云:“太阴在泉,湿淫所胜,民病饮积。”故治以温阳化饮,健脾利湿。《金匮要略》中“夫痰饮者,当以温药和之”之法,方以苓桂术甘汤加味。《医宗金鉴·删补名医方论》赵良日:“《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者,谓痰饮积于心包,其病则必若是也。目眩者,痰饮阻其胸中之阳,不能布精于上也。茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也。”实验证明,茯苓有较强的利尿作用。白术益气健脾,通利水道,有明显而持久的利尿作用,并能促进电解质,特别是钠的排出,桂枝温通经脉,通阳化气,具有较强的强心作用。现代药理表明,苓桂术甘汤减轻CHF兔体重,改善一般状况,减慢心率,可减轻充血水肿,降低心肌耗氧量,加强心肌收缩力,提高心脏功能。心钠素(ANP)是心房肌细胞产生和分泌的一种激素,它具有明显的扩张血管、利钠、利尿和降低血压、调节水电解质平衡的作用。研究表明,苓桂术甘汤能降低ANP水平,可能与该方利尿、减轻心脏容量负荷,减少ANP分泌有关,从内分泌角度上显示了苓桂术甘汤是治疗CHF较理想的中药。本研究发现,在西医治疗基础上,加服苓桂术甘汤,可明显增加左室射血分数,增强心功能,改善患者临床症状,提高患者生存质量。
日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目
苓桂术甘汤的临床应用
苓桂术甘汤源自于《伤寒论》,由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。功能为通阳化气,健脾利水,笔者在临床上用以治疗多种疾病,收到了较为满意的效果。现将临床应用的一些体会供同行参考。
一、冠心病 盛某,男,2003年3月22日入院治疗。患者自2000年来,出现心悸,怔忡,气促,胸闷,头晕乏力。曾住院治疗半年,服用中西药物,但症状一直不能控制。入院时见:心悸、气短,劳累活动后加剧,伴头晕、乏力,手足欠温。舌质淡,苔薄白,脉沉数无力。心电图报告:1.窦性心动过速;2.ST段下移,符合冠心病的诊断。中医诊断:怔忡(心阳不振)。用苓桂术甘汤加味温补心阳,安神定悸。茯苓10g,桂枝10g,白术10g,栝楼10g,煅龙骨、煅牡蛎各15g。服用5剂后,心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂,上述症状消失,心电图报告在正常范围内。
二、梅尼埃病 赵某,女,40岁,工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作,间隙时间长短不一,有时数月发作一次,有时一月发作数次。发作时头晕目眩,视物旋转,耳鸣,恶心欲呕,有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”,服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方,疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖,舌苔白稍腻,脉沉滑,显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪,非阳不化,治以通阳化气,辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味:茯苓10g,白术10g,桂枝6g,炙甘草5g,党参10g,钩藤15g,石决明10g。服五剂后,自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻,但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时,病症尽除,为巩固疗效,再服五剂,经访,以后未再发作。
三、慢性支气管炎 伍某,男,44岁,干部。咳嗽反复发作十余年,每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为:咳嗽,气喘,痰多而稀白,胸脘痞闷,食纳不香。舌淡,苔白,脉弦滑。证属痰饮犯肺,宜健脾燥湿,止咳化痰为治。药用:茯苓10g,桂枝10g,白术10g,法夏10g,党参10g,杏仁10g,炙甘草6g,共服药20余剂,症状基本控制,精神转佳。
四、冠心病心衰 ,男,60岁,农民。患者于1996年开始胸闷,气促,心悸,夜间阵发性憋气感。不能平卧,随后出现双下肢水肿,腹胀,尿少,曾在当地住院治疗两个多月,服用中西药,症状未能控制。2001年10月14日来门诊治疗,以“冠心病”、“心衰3级”收住院。入院时见:胸闷,心悸,气促,纳差,腹胀。腹部叩诊移动性浊音,双下肢凹陷性水肿。舌质淡,舌体胖,苔白,脉沉数无力。胸部透视:心脏向左下扩大,双肺纹理稍增粗。心电图:1.窦性心律;2.ST-T段改变,提示慢性冠脉供血不足;3.左房压力过重。
患者年已花甲,脾肾虚衰,脾失健运,肾气虚不能化水,致水气凌心射肺,故纳差,腹胀,心悸,气促,肾阳虚衰,不能化气行水,则见双下肢水肿,治法宜温阳利水,养心定悸。苓桂术甘汤合真武汤加减:茯苓皮15g,白术10g,附片10g,泽泻20g,桂枝10g,白芍12g,杏仁10g,炙远志6g。进1剂后,小便量增加,次日双下肢浮肿明显消退,自觉症状减轻,服用五剂后,下肢水肿消退,腹部移动性浊音消失。再服上方加党参15g,栝楼10g。服药20剂后,自觉症状基本消失,浮肿完全消退,食纳增进,精神转佳,住院三十多天而出院。
体会 以上几个病例虽然属于不同疾病,但运用此方治疗均收到了较好的效果,因其病机基本是一致的。例一是心阳不振而致的心悸、怔忡,故用苓桂术甘汤加上益气之黄芪、党参,镇静之龙骨、牡蛎,全方具有温补心阳、安神定悸之功用,药中病机,因而获效。例二是痰浊上犯清阳之眩晕证,例三是痰饮犯肺之咳嗽,虽病位不同,临床表现亦异,但病机均是由于脾虚生痰,痰饮内阻。用此方温阳化饮,阳气得振,痰饮得化,则诸症自除。例四为脾肾阳虚所致之水肿,是一种危急证候,用此方一剂后,水肿明显消退,服五剂后水肿尽除,心衰得以控制。以上病例均以阳虚为本,故用此方温阳利水治本,临床适当加减,标本兼治,收到了满意的疗效。
日期:2010年1月14日 - 来自[药物与临床]栏目
苓桂枣甘汤临证治验
苓桂枣甘汤,见于《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”以及《金匮要略·奔豚病》第5条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”笔者应用本方取得了较好的疗效,现举例探讨如下。
病案1:尹某,男,41岁,初诊日期:2009年9月20日。高血压病5年余,经服降压药效果不显,且时有气上冲之症,经人介绍用中医一试。当时测BP 150/110mmHg。刻下症见:口微干,晨起头昏沉,胸口凉,自觉有气上冲胸口,上冲时气短、胸憋,十几秒钟后消失,日2~3次。胃脘部时有胀满不适,偶呃逆,大便调,食纳可。舌红苔白厚腻,脉沉滑。
患者苔白厚腻、脉沉,为水饮内停;晨起头昏沉、胸口凉、自觉有气上冲胸口、上冲时气短、胸憋,为水饮上冲之证,正合苓桂术甘汤的病机,《伤寒论》第67条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,苓桂术甘汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”患者胃脘部时有胀满不适、偶呃逆,正是心下(胃脘部)有水饮内停、胃气上逆所致。针对患者气短、胸憋之证,加一味杏仁,有茯苓杏仁甘草汤之意,因茯苓杏仁甘草汤亦治疗水饮所致的“胸痹,胸中气塞,短气”。另外,患者口微干、舌红、脉滑为阳明里热之证,加用一味生石膏清解阳明之热。处方:苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏:茯苓30g,桂枝10g,白术10g,炙甘草6g,杏仁10g,生石膏30g。七服,水煎服,日一服。当时认为,患者方证药吻合,应该会有明显疗效。
结果:患者服完七服后,诉胃脘部胀满不适及呃逆消失,口干、晨起头昏沉等症较前减轻,但患者气上冲胸、气短、胸憋等症未见明显好转。当时考虑患者虽然有一些症状改善,但其气上冲胸、气短、胸憋等主症没有好转,肯定是方证对应不准确,需要重新辨证。后来追问患者症状,患者诉除了气上冲胸、气短、胸憋等症外,小腹部亦有胀满之不适感。这时笔者考虑到,患者小腹不适病位实为脐下,苓桂枣甘汤较之苓桂术甘汤更适合该患者的病机,《伤寒论》第65条:“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之。”处方:苓桂枣甘汤加杏仁:茯苓40g,桂枝15g,大枣15枚,炙甘草6g,杏仁10g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,腹胀及矢气消失,气上冲胸、气短、胸憋等症也明显好转。后以苓桂枣甘汤为主调理一月,气上冲胸等症完全消失,血压亦恢复正常。
病案2:王某,男,29岁。初诊日期:2009年8月6日。患者口微干,大便偏稀,日一行,胃脘及小腹部怕凉,且小腹部胀满,重按有轻压痛,食纳可,小便调,舌红苔白微腻,脉沉细。当时考虑患者口微干、舌红为上热证,大便偏稀、胃脘部及小腹部怕凉、苔白微腻、脉沉细为下寒证,上热下寒,属于半表半里寒热错杂之证,即六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里,因为邪无出路,故不能采用汗吐下法,治以和解之法,又见腹部胀满,故方用柴胡桂枝干姜汤清上温下又治腹满。
结果:患者服完七服后,诉口干消失,胃脘部及小腹部怕凉变化不大,且患者自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒,有轻压痛,大便仍偏稀。笔者这次特别注意到了患者“小腹部有股凉气向胃脘部冒”,这不就是《伤寒论》第65条“发汗后,其人脐下有悸者,欲作奔豚,苓桂枣甘汤主之”中之“脐下悸”吗?虽然患者没有“气从少腹起、上冲咽喉、发作欲死”之奔豚病,但患者之“自觉小腹部有股凉气向胃脘部冒”,亦是气上冲的表现,与苓桂枣甘汤的病机是一致的,故选用苓桂枣甘汤。处方:茯苓50g,桂枝18g,大枣20枚,炙甘草6g。七服,水煎服,日一服。结果:患者又服完七服后,胃脘部及小腹部怕凉以及小腹部有股凉气向胃脘部冒、腹部轻压痛等症消失,大便调,病告痊愈。
讨论:苓桂枣甘汤的条文简约,且与苓桂术甘汤相差不大,以致很多人对苓桂术甘汤关注较多,而对本方则有所忽略,其实二方在临床上有很大的其别,具体如下:
在病位方面,苓桂枣甘汤证亦是水饮内停,但其水饮部位偏于下焦,多在肚脐以下的小腹部,故条文曰“脐下有悸”;而苓桂术甘汤证的病位在中焦,故有“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”以及“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”等症。
在药物组成方面,苓桂枣甘汤与苓桂术甘汤相比,虽只以大枣与白术之差,但于主治则大异其趣。苓桂枣甘汤中茯苓量用半斤,《本经》言茯苓:“主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。”茯苓大量用,不仅能主胸胁逆气、惊邪恐悸,亦能散饮逐水、利小便,特别是重用则偏走于下,急泻下焦之水饮湿气。《神农本草经》曰大枣:“主心腹邪气,安中,养脾气,通九窍,助十二经,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。” 苓桂枣甘汤中重用大枣15枚,既能主心腹邪气、安中养脾,又能治大惊悸,且大枣则还可腹挛急,故本方有明显的下腹部“按之则痛”。
总之,苓桂枣甘汤主之水饮内停偏于下焦,如小腹部怕凉、胀满、大便稀溏,或腹部有压痛,同时伴有气从小腹或脐下上冲等症,有本方应用的机会。
日期:2010年1月10日 - 来自[临床讨论]栏目
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