(外科)关腹技术和缝合材料的选择

关腹技术和缝合材料的选择(上)

马 榕 山东大学齐鲁医院乳腺外科主任医师，教授，博士生导师

腹壁切口关闭缝合是外科手术的一项基本操作技术, 缝合方法不正确及缝合材料的选择不妥, 可导致术后并发症, 甚至危及病人生命。

常用腹部手术切口有:纵切口、斜切口、横切口、胸腹联合切口等。纵切口主要包括经腹直肌切口、腹正中切口及旁正中切口; 斜切口主要有左侧肋缘下斜切口、右侧肋缘下斜切口、双侧肋缘下斜切口、麦氏切口。下面分别以上腹部经腹直肌切口、腹正中切口、肋缘下斜切口及麦氏切口为例介绍关腹的技术和材料选择。

一、经腹直肌切口

(一) 腹膜层的缝合 对于经腹直肌切口, 腹膜与腹直肌后鞘被看作一个层次一起缝合, 共称为“腹膜层”。腹膜层的缝合可采用连续缝合或间断缝合两种方式, 各有其优缺点。

1. 间断缝合 一般选用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收缝线。缝合从切口一端开始, 于切口一侧腹膜层垂直进针, 由外向里进入腹腔, 再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针, 然后打结; 如此间断缝合至切口另一端。也可采用间断水平褥式外翻缝合方法。切口张力较大时, 应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧, 逐一打结, 每结至少要打3道, 一般针距1～0cm, 边距0～5cm 。

2. 连续缝合 一般选用1-0人工合成可吸收缝线, 多采用单纯连续缝合, 亦可采用连续外翻缝合方法。用血管钳或组织钳钳夹切口两侧的腹膜层, 缝合先从切口一端开始, 连续缝合以后各针的张力都依赖第1针的强度, 因此第1针的缝合非常重要。平行或越过切口端点的腹膜缝第1针, 由外向里垂直腹膜进针, 再从切口对侧腹膜层相应位置由里向外垂直出针, 打结。第1针缝合完成后, 助手牵引两侧血管钳使腹膜适当对拢和游离, 在腹膜下放置压肠板避免内脏或其他结构进入缝合区域。每缝合1针后, 都拉紧缝线并在缝合过程中始终保持提拉缝线的力量均匀、适中。存在较大张力时, 可每缝合3～5针, 用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收缝线间断缝合1针加固。由于可吸收缝线都是与针嵌在一起的, 所以最后1针进针后先不将线提拉起来, 而是将进针前的线段提拉成为双股与出针后的单股线打结, 至少打6个单结, 从而完成了腹膜层的连续缝合。

(二) 腹直肌前鞘的缝合 腹膜层缝合后, 用生理盐水冲洗切口。腹直肌前鞘的缝合一般采用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收线(如抗菌薇乔VicrylPlus) 间断缝合。由于腹直肌前鞘层承受较大的切口张力, 为保证牢固的对合, 最好采用间断缝合。张力较大时, 应在全部缝线缝好后一起交叉拉紧, 逐一打结, 每结要打3道。亦可用1-0人工合成可吸收线连续缝合腹直肌前鞘, 但仍有必要用间断缝合加强。缝合应只对腹直肌前鞘层进行, 避免缝合腹直肌肌肉, 造成肌肉损伤、坏死; 也应避免缝合组织中带入大量皮下脂肪, 影响愈合的速度和强度。

(三) 皮下组织的缝合 缝合腹直肌前鞘后, 用生理盐水再次冲洗切口。皮下组织缝合一般选用3-0或4-0的人工合成多股编织可吸收缝线做间断缝合。缝合从切口远侧真皮层与皮下层交界处进针, 从皮下层最底部出针, 再从近侧皮下层最底部进针, 紧贴皮肤真皮层出针, 缝线打结在皮下层的外表面。另一种缝合方法是从近侧皮下层最底部进针, 紧贴皮肤真皮层出针, 再从远侧真皮下进针, 从皮下层最底部出针, 此时打结线结被打在皮下组织深面, 保证了表面的平整。对于皮下脂肪层较厚的切口, 可以分层缝合皮下层。临床研究发现, 皮下组织也可以不缝合, 切口愈合后更美观, 皮下组织并发症少。皮下组织缝合要点:缝合组织量应足够大。由于皮下组织抗张力弱, 缝合量应足以抵抗切口在此处的张力; 切口两侧缝合组织的量相当, 否则缝合多的一侧皮肤将高于缝合量少的一侧, 影响皮肤缝合和愈合后的美观。

(四) 皮肤的缝合 皮肤的缝合可选用间断缝合、皮肤钉合器钉合和皮内缝合的方法。

(一) 间断缝合 一般选用三角针、3-0或4-0丝线或人工合成单股编织不可吸收缝线(如普理灵Prolene), 按边距0～5cm, 针距1cm 的标准做皮肤的间断缝合。先从远侧皮肤垂直进针, 经过皮肤进入皮下层水平出针, 再水平向近侧对应处皮下进针, 在与远侧进针位置对称处垂直皮肤出针, 保证切口两侧缝合的组织量相等。打结时将线结打在切口的一侧针眼处, 打结力度以刚好使皮缘对合为度。打结过紧会使皮肤皱缩, 影响皮缘血供, 增加瘢痕的形成。切口皮肤松弛时, 宜采用间断垂直褥式缝合方法, 可保证皮缘外翻对合。皮肤缝合完成后, 用纱布从切口一端开始挤压伤口, 挤出切口内的积血、积液。用两把有齿镊仔细对合两侧皮缘, 使皮缘保持轻微外翻状态。

2. 皮肤钉合器 用镊子对拢皮缘, 并使皮肤略外翻隆起, 将皮肤钉合器内的皮钉与切口垂直放置, 向切口方向施以一定压力后, 压下皮肤钉合器手柄, 坚持约1s 后松开, 皮钉即钉合在切口皮肤上; 如此反复将皮肤切

口钉合。与缝合相比, 皮肤钉合有快速而且组织反应小的优势。

3. 皮内缝合 多采用连续皮内缝合方法。一般选用4-0或5-0的人工合成单股可吸收缝线, 亦可选用4-0或5-0的人工合成单股不可吸收缝线做皮肤的连续皮内缝合。缝线在两侧皮肤切口皮内进行连续缝合, 使用可吸收缝线缝合时, 起始、结束处缝线打结后埋没于切口内, 术后不再拆线。应用人工合成单股不可吸收缝线做连续皮内缝合时, 从切口的一端皮肤进针, 然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过, 一直缝到切口的另一端自皮肤穿出, 最后抽紧, 两端穿出皮肤出缝线打蝴蝶结或用固定扣拉紧固定。连续皮内缝合后仅有切口瘢痕, 无缝合针眼瘢痕, 有一定美容效果。但由于可吸收缝合线完全吸收时间较长, 对有过敏体质的病人有时反而会造成切口瘢痕较大。应用人工合成单股不可吸收缝线缝合, 可待切口愈合后抽出缝线, 减少瘢痕的形成。

试题：

1. 如何实施经腹直肌切口的腹膜层间断缝合？

2. 简述腹直肌皮肤缝合的主要方法及选材操作。