2014+经皮椎体成形术操作技术专家共识

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经皮椎体成形术操作技术专家共识

中华医学会放射学分会介入学组

一、概述

椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤及椎体骨髓瘤等多引起局部骨质破坏，造成患者出现不同程度的局部疼痛和神经功能缺失，严重影响患者生活质量及生存期¨…。老年性骨质疏松症是引起胸腰背痛的一个主要原因，患者易发生骨折，椎３—６个月、口服止痛药和钙剂等保守治疗方法．部分患者疼及褥疮等并发症出现－－‘３’”・。

１９８４年法国放射医师Ｇａｌｉｂｅｒｔ首先用经皮椎体穿刺注得显著的止痛效果，从而开创了经皮椎体成形术

（ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓｖｅｒｔｅｂｒｏｐｌａｓｔｙ，ＰＶＰ）［３３。随后该技术逐渐被应

用于椎体转移性肿瘤、椎体骨髓瘤及骨质疏松性椎体压缩骨折患者中，由于其具有良好疗效和极低的并发症发生率很快地获得包括放射科、骨科及神经外科等各个相关学科医师的ｋｙｐｈｏｐｌａｓｔｙ，ＰＫＰ）治疗骨质疏松椎体方法同ＰＶＰ，只是在穿刺成功后需扩张穿刺通道，最终置人

８

Ｇ工作套管，然后将专用球囊置人病变椎体内扩张恢复其

一定高度并于椎体内形成一腔隙，再注入骨水泥，故ＰＫＰ操少‘１互扎”’２“。目前介入放射学者多推崇创伤更小的ＰＶＰ。

二、ＰＶＰ的适应证‘”只”’”“，２４。２６１

１．骨质疏松症椎体压缩骨折：（１）一旦明确诊断为骨质背痛仍明显者，经ＭＲＩ及ＣＴ证实椎体骨折仍未愈合；２．椎体转移瘤：（１）椎体转移性肿瘤引起局部难以忍受ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ

ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—１２０１．２０１４．０１．００３

基金项目：江苏省科技厅临床医学科技专项资助项目（Ｂ１２０１３０２９）通信作者：滕皋军，２１０００９南京，东南大学附属中大医院放射万方数据

．规范与指南．

３．椎体骨髓瘤：适应证选择原则同椎体转移性肿瘤。４．椎体血管瘤：适用于进展性椎体血管瘤，适应证选择三、ＰＶＰ的禁忌证ｏＩ－７，９，１３－１４］

１．绝对禁忌证：（１）椎体结核、细菌感染；（２）出凝血功２．相对禁忌证：（１）椎体后缘骨质破坏广泛、较大范围（３）椎体转移肿瘤为成骨型且合并椎弓根明显成骨硬化，预四、术前准备¨’７’１

１．骨水泥：ＰＶＰ通常选用低黏稠度骨水泥，由于骨水泥２．器械与设备：（１）影像导向设备：ｃ形臂ｘ线机为必Ｇ、颈椎用１４～１５Ｇ，均为一次性使３．术者准备：操作医师应通过培训获得相应资质；操作术前谈话应详细，必须获得患者本人及家属的理解，并４．患者准备¨－９’”。１４＇”＇”。１…：完善各项实验室检查，包括体为其最易发生骨折的部位。传统的治疗手段是卧床休息痛症状可得到缓解，但长期卧床又口Ｊ导致骨质疏松程度加重入骨水泥（ｐｏｌｙｍｅｔ｝１ｙｌｍｅｔｈａｃｒｙｌａｔｅ，ＰＭＭＡ）治疗椎体血管瘤获原则同椎体转移性肿瘤。

能严重障碍，且无法纠正。

不完整；（２）椎体压缩程度超过７５％，预计无穿刺人路；计穿刺困难；（４）出凝血功能障碍，有出血倾向。

粉液调和后在较短时间内发生聚合、凝固，手术医师须熟悉骨水泥的理化特性。

备的影像设备，以保障术中双向定位；（２）穿刺针：为带芯骨穿针，胸、腰椎用１１～１３用；（３）注射器：目前常用的骨水泥注射器均为一次性使用；（４）外科不锈钢锤：外科锤敲击推进穿刺针容易控制进针方向、用，』Ｊ大小和进针深度，安全性好；（５）常用介入无菌手术包。

医师所在单位应具备外科及急诊科支持。医师根据ＣＴ片明确所治疗的椎体，以便判定进针侧。

签署知情同意书。谈话内容包括：（１）一般并发症：骨水泥过敏性反应；术中诱发心、脑血管病变死亡；麻醉意外；术中需俯卧位，由此导致胸腹部受压可引起致窒息死亡。（２）与ＰＶＰ手术相关的并发症：椎体穿刺损伤血管致大出血死亡；穿刺损伤神经，或骨水泥渗漏压迫神经导致相应神经放射痛甚至瘫痪，需外科手术；骨水泥渗漏人椎管致硬膜囊受压引起大小便失禁或潴留；肺动脉栓塞；疗效欠佳；其他椎体再发骨折；椎体及椎间盘感染；气胸；手术失败及其他难以预料的意外等。

术前血常规、出凝血时问、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率及超敏Ｃ反应蛋白等。拍摄脊椎ＭＲＩ、ＣＴ及正侧位ｘ线片、

认可，已成为上述疾病的丰要治疗方法。１”…。应用椎体后凸成形术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ压缩骨折也具有和ＰｖＰ相当的止痛效果。ＰＫＰ的基本操作作多需在全身麻醉下经两侧椎弓根穿刺。ＰＫＰ主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折，在椎体良恶性肿瘤方面则应用较疏松性椎体新鲜压缩骨折，无需等待保守治疗，可尽早行ＰＶＰ术；（２）骨质疏松椎体压缩骨折经保守治疗６周以上腰（３）Ｓｃｈｍｏｒｌ结节（椎体上下终板局限性塌陷导致椎间盘髓核脱入椎体内，边缘形成硬化，是慢性腰痛的常见原因），排除其他原因引起的胸腰背部疼痛。

的疼痛、需以止痛剂维持者，或并有椎体病理性压缩骨折者；（２）无症状溶骨型椎体转移肿瘤者，可行ＰＶＰ治疗。

胸部ｘ线片等。ＭＲＩ可准确鉴别骨质疏松椎体新旧骨折，显示椎体骨折的部位和压缩程度，可全面、清晰地显示肿瘤转移椎体的数目、部位、压缩程度和硬膜囊是否受压。ＣＴ检查可了解压缩椎体边缘骨皮质是否完整，椎管内是否有游离

科，Ｅｍａｉｌ：ｇｊｔｅｎｇ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ

主堡煎盟堂苤查垫！！生！旦箍堡鲞复！塑鱼！垫』銎塑ｉ！！：』塑！型垫！！，！！！．！！。№■骨碎片，可判断椎体转移肿瘤的类型（溶骨、成骨或混合），可判断椎弓根是否完整，椎体后缘骨皮质破坏程度，并可观察穿刺途径的解剖结构等。ｘ线片可见骨质疏松椎体压缩塌陷形态，但难以鉴别新鲜和陈旧压缩，故难以准确确定骨质疏松多发椎体压缩的疼痛椎体和部位，易造成漏诊和漏治。对于椎体肿瘤，只有在椎体破坏、压缩塌陷很明显时ｘ线片才能显示病变’１。７ｏ。因此，ＭＲＩ和ｃＴ是ＰＶＰ前必须进行的影像检查方法，而脊柱正侧位Ｘ线片只能作定位参考。对患者建立静脉通路，术前半小时可用镇静剂。对疼痛剧烈、难以翻身俯卧的患者，术前１０一２０ｒａｉｎ可用镇痛治疗，或联系麻醉科医师帮助术中止痛以便于安全完成ＰＶＰ手术。

五、手术操作过程

胸腰椎穿刺常采用俯卧位经椎弓根进针，颈椎则采用仰卧位经前侧方进针。全程需行心电及指脉血氧监护。

１．胸、腰椎ＰＶＰ操作¨‘７只幢。５＇”‘２０］：目前多数医师在ｃ形臂ｘ线机监视下操作，有２种定位及穿刺监视方法可供选择，目前采用较多的为方法一。方法一的操作具体步骤为：（１）患者取俯卧位，常规消毒铺巾；（２）在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示，选择椎弓根外缘的体表投影外侧

１—２

ｅｍ为穿刺点；（３）用２％利多卡因在穿刺点皮肤向椎弓根方向做穿刺通道软组织全层浸润麻醉；（４）穿刺针至椎弓根后缘骨皮质，然后做双向透视，在侧位透视下将穿刺针方向尽量调整至与病变椎体中线一致，侧位透视下用外科锤敲击穿刺针入稚弓根，反复多次双向定位，当穿刺针头端抵达椎体后缘时，正位透视显示穿刺针正好越过椎弓根内缘，此为较理想的穿刺状态，在侧位透视下将穿束ｔｌ，ｔ敲击推进至椎体前１／３交界处，此时正位可见穿刺针头端位于椎体中央；（５）调制骨水泥，并抽入骨水泥注射器内；（６）骨水泥呈黏稠状时在侧位透视下缓慢向椎体内注入，如发现明显渗漏则停止注射；（７）拔出穿刺针时，先置入针芯将残留在穿刺针套管内的骨水泥推入椎体内，旋转穿刺针向后退ｍ，穿刺点局部压迫３～５ｒａｉｎ后包扎术毕。方法二的具体步骤为：将ｘ线管向矢状面并向足侧成角１０。一１５。，使靶侧椎弓根显示在－Ｎ椎体的中心，然后将穿刺针与椎弓根和ｘ线管成一直线进针，即透视下使穿刺针成一点状影，使点状投影始终保持在椎弓根投影内，确保穿刺针未突破椎弓根。

２．颈椎ＰＶＰ操作¨４’７’９’１６Ｊ：由于椎弓根短而细，横突起自椎体侧后方与椎弓根连接处，中央的横突孔有椎动脉与椎静脉通过，故颈部ＰＶＰ时一般不采用经椎弓侧后方入路。ｃ３椎体以下经侧前路，ｃ１和Ｃ２椎体经口等途径进行穿刺进针。具体操作过程为：（１）患者仰卧于手术台，颈肩部垫高，头颈后伸并向对侧偏转，头部放置悬空布架；（２）常规颈部消毒铺巾；（３）透视下确定所要穿刺的颈椎，触摸颈动脉，在其内侧与气管之间确定穿刺点平行于选定的椎体，用１％～２％利多卡因对准椎体做穿刺路径软组织全层浸润麻醉；（４）用穿刺针沿颈动脉与气管问隙对准靶椎体穿刺，穿人椎体，正侧位透视并摄片证实穿刺针头端位于椎体中央或

万方数据

前中１／３交界处，则穿刺成功；（５）骨水泥调配、注射和撤出穿刺针方法同上所述。

３．操作注意事项ｎ４＾９。Ｂ＇”。１…：（１）颈椎ＰＶＰ操作前应熟悉颈部的安全穿刺通道解剖，由于颈动脉和颈静脉容易移位，术中应触摸颈动脉并向外推压，穿刺成功前不能松开。（２）胸椎穿刺点应选择在椎弓根体表投影偏外侧１～２

ｅｍ，

不宜太远，否则可能穿人胸膜腔造成气胸；如采用胸肋关节穿刺，则对于骨质疏松者的操作应轻缓，避免造成肋骨折断而出现新的疼痛。（３）经椎弓根穿刺应避免损伤椎弓根内侧骨皮质，以防损伤神经根。（４）椎体穿刺成功后是否需行椎体静脉造影尚存争议，不少医师认为椎体静脉造影无助于预防骨水泥渗漏，反而增加费用及辐射时间。（５）穿刺不当多在穿刺针进人椎弓根约中后１／３处时得出判断，此时可以拔出穿刺针再次穿刺，且注射时穿刺针头端多在椎体前中１／３处，骨水泥向后沿第１个皮质穿刺孔漏出的可能性极小。为防止渗漏须在骨水泥黏稠中期再注射。（６）骨水泥注入量：为获得确切疗效，一般用量颈椎１—２ｍｌ、胸椎３～

５

ｍｌ，腰椎４～６ｍｌ。６０％～６５％压缩性骨折患者仅从单侧

注射就可将对侧充盈，一侧注射不满意者，可行双侧注射。

六、术后处理［“’７＇９’２４］仰卧２—６

ｈ，６

ｈ内监测生命体征１次／ｈ，平稳后可下床

轻微活动。术后观察１～３ｄ可出院。如骨质疏松椎体压缩骨折ＰＶＰ后背部疼痛缓解１～３ｄ后，再发胸腰背部剧烈疼痛，活动时加剧，平卧后可减轻，应高度怀疑新发椎体骨折，首选ＭＲＩ检查，如有其他新发椎体骨折，可即刻行ＰＶＰ治疗。术后还应针对原发疾病进行相应治疗。

七、疗效评价

ＰＶＰ的临床疗效评价重点是疼痛缓解和防止椎体塌陷‘１－７，９，１２，１４－１８，２０－２１，２４，２６］。

１．疼痛疗效评价：多采用ＷＨＯ标准，将缓解程度分为４级：（１）完全缓解（ＣＲ）：疼痛症状完全消失，生活完全自理；（２）部分缓解（ＰＲ）：疼痛缓解明显，偶有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理；（３）轻微缓解（ＭＲ）：时有疼痛症状，使用口服止痛剂能止痛，生活部分能自理；（４）无效（ＮＲ）：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，依赖强止痛剂。ＣＲ和ＰＲ为治疗有效。目前也常用疼痛分级法（ｖｉｓｕａｌ

ａｎａｌｏｇｕｅ

ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ），即形象类比评分法进行疼痛疗

效评价，以ＶＡＳ分值０—１０分表示疼痛程度，０分为无疼痛，１０分为剧烈疼痛。治疗后ＶＡＳ降低３分以上视为有效。显著缓解（ＣＲ）：ＶＡＳ分值为０～３分；部分缓解（ＰＲ）：ＶＡＳ分值为４～６分；无缓解（ＮＲ）：ＶＡＳ分值＞７分或治疗前后ＶＡＳ分值差值＜３分。

ＰＶＰ对肿瘤及骨质疏松性骨折的止痛效果较理想，多数患者在术后即刻至７２ｈ（平均３６ｈ）内起效，其中转移性肿瘤和骨髓瘤的疼痛缓解率为７２％～８５％、骨质疏松性压缩性骨折的疼痛缓解率达７８％～９６％。对椎体转移性肿瘤行ＰＶＰ治疗后３～４周后应辅助以化疗或放疗，从而进一步控制肿瘤而延长患者生存期。

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２．防止椎体塌陷：效果难以评价，据有限的文献报道以加固椎体为目的的患者近期结果均未出现椎体塌陷，但目前尚无前瞻性、随机的大宗研究能对这一作用做出肯定的结论。由于骨质疏松是全身性疾病，ＰＶＰ后邻近或远处椎体均有冉发新压缩骨折的风险－”’”Ｊ。

八、并发症及处理’１＾７。“’”Ｊ

１．与穿刺相关的并发症：（１）穿刺损伤神经根：穿刺针穿通椎弓根内侧缘经过侧隐窝而损伤神经根导致神经根受损刺激症状，临床少见。（２）椎管内血肿：不常见，多由使用较粗穿刺针撕裂硬脊膜或硬脊膜内静脉丛导致椎管内血肿，甚至可引起急性进行性脊髓或硬膜囊受压，需急诊行外科手术减压。临床表现为术后出现神经根受压进行性加重，甚至脊髓受压平而以下感觉及肌力进行减退，行ＭＲＩ检查可较早发现椎管内血肿。（３）椎弓根断裂：不常见。椎弓根断裂可增加椎管内血肿及骨水泥渗漏人椎管的危险。（４）肋骨骨折：严重骨质疏松者行胸椎ＰＶＰ治疗，可发生肋骨骨折，但这种并发症极少发生。理论上采用外科锤敲击推进穿刺针可预防这些骨折的发生。

２．与骨水泥注射相关的并发症：常见的骨水泥渗漏部位有椎管内硬膜囊外、神经根管、椎旁软组织、相邻椎问盘内及椎旁静脉丛．大多数无临床严重后果。渗漏发生率差异较大，早期ＰＶＰ治疗椎体肿瘤的渗漏率较高，近年ＰＶＰ治疗骨质疏松椎体压缩骨折的渗漏发生率明显降低为ｌ％～６％。（１）骨水泥沿针道渗漏：骨水泥偶尔可沿针道倒流渗漏入椎体周围软组织内，多无临床症状。当针道渗漏至皮下引起疼痛较剧者，需切开取出渗漏的骨水泥。（２）骨水泥渗漏人椎旁组织：骨水泥通过椎体骨皮质骨折缝隙或肿瘤溶骨性破坏区外渗入椎体周围软组织内，多无症状，无需特殊处理。（３）骨水泥渗漏入椎管和椎问孑Ｌ：椎体后缘骨皮质破坏范围较广者易发生．若骨水泥较多地渗漏入椎管内则有导致椎管急性受压阻塞的危险。发生椎管及椎ＩｈＴ孑Ｌ渗漏后常见的临床症状有：①神经根痛：由骨水泥渗漏入椎问孔静脉或椎问孑Ｌ内所致，主要发生在ＰＶＰ治疗椎体恶性肿瘤，比在其他适应证发生率高得多。通常采用口服非类固醇类抗炎药等治疗后即可得到缓解，极少部分患者神经根疼痛十分顽固，用药物治疗难以缓解，而需要外科手术摘除漏入神经孔内的已聚合变硬的骨水泥才能治愈。②椎管受压：骨水泥渗漏入椎管可压迫脊髓或马尾神经导致瘫痪，发生率较低。当椎管内渗漏出现明显脊髓受压症状时，需尽早外科手术摘除椎管内已聚合变硬的骨水泥才能避免瘫痪的发生。（４）骨水泥渗漏人相邻椎间盘：在ＰＶＰ术中骨水泥扩散渗漏人椎问盘内的发生率高达５％～２５％，绝大多数椎间盘渗漏者无临床症状，但有增加邻近椎体新发骨折的风险。（５）骨水泥渗漏人椎旁静脉：骨水泥渗漏入椎旁静脉发生率在５．ｏ％一１６．６％，少量渗漏多无临床严重后果，但较多渗漏，可造成肺栓塞或局部疼痛加剧。（６）肺栓塞：注入骨水泥稀薄且量较大，未能及时发现骨水泥大量渗漏入椎旁静脉而回流至肺动脉分支内，而造成肺栓塞。少量肺动脉栓塞无临床症状，多

万方数据

在术后行胸部ｃＴ检查时发现。大量肺动脉栓塞则可出现休克、血氧饱和度低和肺动脉高压等典型肺栓塞症状，甚至死亡，临床发生率极低。

预防骨水泥渗漏并发症的主要措施为：（１）骨水泥必须在黏稠期注射；（２）透视实时监视下注射，一旦发现椎旁较多渗漏，应立即停止注射；（３）注射初期，注射速度应缓慢，随着骨水泥进一步变黏稠再加快注射速度。

３．脊柱感染：ＰＶＰ后脊柱感染罕见。脊柱感染重在预防，主要包括：（１）身体健康状况差或免疫功能低下的患者，ＰｖＰ术前可预防性使用抗生素；（２）糖尿病患者应将血糖控制在正常范围内后方可行ＰＶＰ治疗，且术后应坚持控制血糖；（３）免疫功能抑制者，可以在骨水泥中添加抗生素；（４）手术器械、手术室需做充分的消毒准备，术者必须严格无菌操作。

ＰＶＰ极少造成患者死亡，死亡原因主要包括：腰椎旁侧穿刺损伤腰动脉导致大出Ｊｆ『Ｌ、１次手术中行８节以上椎体ＰＶＰ及骨水泥大量渗漏栓塞肺动脉等。

工作组成员：东南大学附属中大医院介入与血管外科（滕皋军、何仕诚）；济南军区总医院影像科（孙钢）；苏州大学附属第一医院介入科（倪才方、朱晓黎）；上海市第六人民医院放射科（吴春根）；合肥市第二人民医院放射科（殷世武）

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ｆｒａｃｔｕｒｅｓ

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ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ

（本文编辑：高宏）

．消。息．

第十一届上海国际骨科运动医学与关节镜外科高峰论坛暨首届中美运动创伤影像诊断新进展学习班通知

骨科运动创伤与关节镜外科近年来发展迅猛，成为全球骨科领域知识更新迅速的专业之一。首届中美运动创伤影像诊断进展学习班是第十一届上海国际骨科运动医学与关节镜外科高峰论坛的会前教育课程，首次在国内举办，由中美两国放射影像、超声影像、骨科运动医学的知名专家联合授课，内容包括ＭＲ、ＣＴ、超声影像，结合局部解剖和关节镜病理。届时将有国内外知名专家就肩关节撞击及不稳、肱二头腱与肩袖损伤、膝关节侧副韧带与交叉韧带、半月板及软骨损伤、髋关节股骨头无菌性坏死、股髋撞击综合征、肘关节运动损伤、肌腱腱病、骨骼肌损伤的影像诊断等内容进行讲座。

会议时间：第一届中美运动创伤影像诊断新进展学习班时问为２０１４年５月７Ｆｔ下午１３：００至１８：００；第十一届上海

国际骨科运动医学与关节镜外科高峰论坛时间为２０１４年

５月８至１０日。

会议地点：上海跨国采购会展巾心。

报名与注册方式：会议官方网站ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ＩＳＡＫＯＳ．Ｓｈａｎｇｈａｉ．ｃｏｒｎ；中国骨科运动医学网ＷＷＷ．ｃｏｓｍ．ｏｒｇ．ｅｎ；联系人：复旦大学华山医院运动医学中心，陈家瑞、冯莹；地址：上海市乌鲁木齐中路１２号，邮编：２０００４０；电话：０２１—５２８８８２５５、５２８８８２５４，传真：０２１—６２４９６０２０；网上注册开放Ｅｔ期：２０１３年１０月１０日，网上注册截止日期：２０１４年４月１０日。２０１４年２月１５日前网上注册，注册费优惠１０％。

（姚振威）

万方数据

经皮椎体成形术操作技术专家共识

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

中华医学会放射学分会介入学组

中华放射学杂志

Chinese Journal of Radiology2014,48(1)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhfsx201401003.aspx