天津今年近5000人医保卡被停 实时监控违规骗保
2011年12月16日08:56天津网 我要评论(0)
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记者15日获悉，天津投入使用一年多的全国首个医疗保险结算实时监控信息系统，仅今年一年就对近5000名违规参保人员进行了停卡处理。市社保中心提醒广大参保人员，一旦被停卡，将会被停止联网结算，就医购药只能垫付费用再报销。被停卡的参保人员情节较轻者退回费用可以恢复医保卡（社保卡）使用，情节严重者将被依法处理，并被不限期锁卡。
实时监控就医异常数据
随时发现违规骗保行为
违规行为是如何被发现的呢？昨天，在天津市社会保险基金管理中心稽核处的电子监控室，记者看到，一排排工作人员正在电脑前忙碌着，电脑上显示的正是天津的医保结算实时监控系统。
这个监控系统每天都会筛选出一些异常信息，被分为红色、黄色、绿色三类，其中红色信息最为严重，需要马上审核，黄色信息需要进行分析判断，绿色信息则进入监控。据介绍，天津参保人员发生的每一笔诊疗费用、医生开具的每一个处方，都能够在监控系统中显示出来。系统根据参保人员在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内的花费等多个条件，初步判定参保人员或医生的行为是否属于违规行为。
一旦符合设定的条件，这名参保人员或医生就会被系统“锁定”。接下来，这名参保人员发生的每一笔诊疗费用，这名医生开具的每一个处方都会在系统中实时显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为。如果最终确定这名参保人员或医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员，将配合公安机关依法查处。
据介绍，今年以来，天津通过发现参保人员就医购药异常数据信息，对4905名违规参保人员进行了停卡处理，暂停了236名医师（药师）为参保人员服务资格，有效遏制了违规骗保行为。
骗保事发影响今后就医
举报骗保酌情给予奖励
对此，市社保中心再次提醒广大参保人员，一旦被发现骗保，就要承担相应的责任，轻则被停卡、退款、上黑名单，影响今后刷卡就医，重则要受到法律制裁。
按照天津相关规定，医保卡（社保卡）只限本人就医时使用，不能出借给他人。参保人员如果将自己的卡交由他人使用，一旦超过年最高支付限额，自己再生病时就不能享受医保报销待遇了。
据了解，目前天津参加医疗保险的人员已经达到965万，参保率超过95%。如果发现身边有违规骗保行为，可以及时向社保经办部门举报，市社保中心将为举报者保密并酌情给予奖励。市社保稽核举报电话23030390，市社保基金监督电话23030960。
权威释疑
问题1：我得的是慢性病，长期用药，为什么医院不能一次多开点药，医保对每个月开药金额的限制是多少？
实际上，医保的相关法规并没有对患者每次开药的量和金额作出规定，医保监控系统、医院、药店等部门都是在执行《处方管理办法》和《医师管理办法》中关于药品用量的相关规定。如《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
据了解，目前，一些医院控制药品开出的数量，一方面原因是为了控制骗保行为，医保部门对大医院实行总额控制下的按项目付费，对每年医院使用的医保总金额有所规定；对社区医院实行预付费，按照每年的就医金额，测算出下一年的费用，进行总额预付。所以年底接近这个限额时，医院方面收紧了开药数量和金额。
问题2：医保基金里余下的钱都会做什么用，为什么不再继续提高患者医保待遇？
据介绍，医保体系的支出是本着以收定支、收支平衡、略有结余的原则，这个结余的量则控制在：假如未来6个月内，天津所有参保者一分钱不缴纳，医保基金还可以支付参保者的医疗费用。这个管理办法的制定是为地震、洪水等自然灾害和大的疫情发生后的应急做好准备。医保监管部门的职责是帮参保人管理基金，让这笔钱更好地被使用，这些钱会完全用于参保人身上，保障参保人大病时有钱可治。
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