湖南省XX县新型农村合作医疗门诊补偿表
湖南省 XX县新型农村合作医疗门诊补偿表
补偿核算机构： 负责人： 核算人： 核算日期： 补偿审核机构： 负责人： 审核人： 审核日期：
填表说明：
1、此表登记门诊补偿情况，用于门诊补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。 2、门诊补偿在医疗机构发生时，由医疗机构填写此表；门诊补偿在合作医疗经办机构发生时，由经办机构填写此表。填写的同时还应将补偿情况登入合作医疗证和家庭台帐。实行手工登记管理时，参合对象只能在存放有家庭台帐的补偿机构办理补偿手续，如因未登记而发生补偿超支，超支将由漏登单位承担。
3、此表一式二联，补偿机构存根一联、合管办复审一联。门诊处方、门诊收据是本表的附件。
4、“编号”：补偿机构逐日编流水号，门诊处方和门诊收据也对应编号，依次装订。 5、“就医机构/名称或编码”：未使用计算机管理补偿信息时，“就医机构”的名称可直接填汉字。
6、“就医机构级别”分为：①村卫生室、②乡镇卫生院、③县级医疗机构、④地市级医疗机构、⑤省级及以上医疗机构、⑨其他医疗机构。
7、“补偿类别”的代码为：(11)普通门诊、(12)体格检查、(13)预防接种、（19）门诊特殊疾病、（90）其他。
8、“经办人”：直接为参合农民办理门诊补偿的村卫生室医生。 9、“补偿核算机构”：依各地的管理模式不同，可以是医疗机构也可以是合作医疗经办机构。
10、“补偿审核机构”：合作医疗经办机构。
11、在统筹基金中支付的门诊特殊疾病补偿登记也使用该表，但必须单独填报。
湖南省XX县新型农村合作医疗住院补偿表
审核专用章：
填表说明：
1、此表登记住院补偿情况，用于住院补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。 2、住院补偿在医疗机构发生时，由医疗机构填写此表；住院补偿在合作医疗经办机构发生时，由经办机构填写此表。填写的同时还应将补偿情况登入合作医疗证和家庭台帐。实行手工登记管理时，参合对象只能在存放在有家庭台帐的补偿机构办理补偿手续，如因未登记而发生补偿超支，超支则由漏登单位承担。
3、此表一式三联，第一联：县合管办；第二联：补偿机构；第三联：交患者。住院费用清单、住院收据和出院证明是本表的附件；补偿额较大时（具体标准由各地确定）还应附患者的医疗证复印件和身份证复印件。
4、“就医机构级别”分为：①村卫生室、②乡镇卫生院、③县级医疗机构、④地市级医疗机构、⑤省级及以上医疗机构、⑨其他医疗机构。
5、“编号”由补偿机构按年度编流水号。
6“人编号”指合作医疗证上参合家庭成员的编号。 7、“补偿类别”的代码为：(21)一般疾病住院补偿、(22)单病种住院补偿、(23)正常分娩住院补偿、(29)其他住院补偿。
8、“累计补偿是否已达封顶线”来自家庭台账中“个人累计补偿”。实行计算机管理时，软件自动显示此结果。
9、“住院医药费”中各个项目的金额根据“湖南省医疗卫生单位住院医药费收据”汇总填入。汇总时要合并的项目为：床位费包括陪护费；中药费包括中成药、中草药；诊疗费包括诊查费、治疗费，其中治疗费包括输血费、输氧费、理疗费、煎药费；手术费包括麻醉费、接生费；检查费包括：普通检查费、B超、镜检费、CT检查、放射费、同位素、心脑电图、心电监护费；其他费包括材料费。