困难职工家庭申请表
10-27
总工会困难职工家庭申报表
申请类别
姓 名 民族
□日常救助
性别 政治面貌
□临时救助
身 份 证 号 健康状况 身 份
申报日期:
年
月
日
是否单亲 □是 □否 邮政编码 户口类型 □农业 □非农 住房类型
婚 姻 状 况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 联 系 电 话
□病退 □失业 □在岗 □农民工 工 作 单 位 单位性质 所属行业 参加工作 时间 现居住地址
建筑面积 ㎡ 家 庭 成 员 关 系 姓 名
本人月平均收入
家庭其他年度收入
家庭年度总收入
家庭人口
家庭人均月收入
本人医保情况
户籍地-省市县(区)
劳 模 类 型 □全国 □省级 □市级 □县级 □否
关
系
性 别
政治面貌
身 份 证 号
健康状况
月平均收入
身
份
医保情况
单
位(学校)
致 困 原 因
(至多勾选 3 项) □本人大病 □意外灾害 □残 疾 □下岗失业 □供养直系亲属大病 □子女上学 □收入低无法维持基本生活 □其 他
针对勾选的致困原因简述困难情况(含年度主要支出状况) :
本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名: 第一经办人意见 建议列入困难类别(勾选其一) : 同意列入: 档案编号: 签字(盖章) : 签字: 年 月 日 负责人意见
基层工会 意 见
镇(街道) 、 产业工会 意 见 签字(盖章) : 签字(盖章) :
职工帮扶 中心意见
□ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 临时救助 □ 不予建档
备注:表格必须填写完整,如有未填处将不予接收。填写说明详见填写申报表说明。