桂枝汤类方的临床应用

授课提纲

简介

源流考

一、组成与方义

二、仲景使用桂枝汤的经验

三、桂枝汤的使用禁忌

四、仲景关于桂枝汤的加减应用

五、桂枝汤加减衍化思路及后世方例

六、桂枝汤的双向调节作用

七、临床应用释疑

桂枝汤简介

桂枝汤是《伤寒论》开宗明义第一方，被誉为“群方之冠”。张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》两书中，取桂枝汤之意加减化裁的系列方剂计有26首。

桂枝汤中以桂枝为君，芍药为臣，姜、枣为佐，甘草为使，共奏发汗解肌，调和营卫之功。其汤头歌诀很多人都稔熟于心：“桂枝汤治太阳风，芍药甘草姜枣同，解肌发表调营卫，表虚有汗此为功”。历代医家对桂枝汤之论述不可谓不多。千载之下，争论亦不少。

桂枝汤源流考

传说桂枝汤是商代大臣伊尹配制的，由张仲景收入《伤寒论》中。

伊尹曾是一位高明的厨师，他总结前人运用本草治病的经验，结合烹调技术创制了许多汤方，桂枝汤就是用辛香调味料创制的。

其中的桂、姜、枣至今仍是我们厨房里的常用调料。

一、组成与方义：

桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。

分三服四药来源于食疗

方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。

“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。”

桂枝药性回顾

桂枝性温，味辛、甘，归心、肺、膀胱经，具发汗解肌，温经通阳之功效。《本经疏注》载其功能包括和营通阳，利水，下气，行瘀，补中等。

临床可用于发热，自汗，肌肉关节痛，头痛，腹痛，肢冷，头昏，心悸，喘息，短气等病证。

芍药解

芍药是桂枝汤的臣药，张仲景在《伤寒论》中关于芍药的使用多未注明是白芍还是赤芍。

白芍与赤芍的主要不同之处在于补泻不同。白芍偏补，赤芍偏泻。

金代成无已在《注解伤寒论》芍药甘草汤方后注云：“白补赤泻，白收而赤散”。

历代多有争议，有白芍说和赤芍说两种分歧。

白芍说占有优势

桂枝汤整个方义是以“养正力大，发汗力小”为主，且“汗出”者用之。而汗出的病机是风阳伤卫阳，卫外失司，且风主疏泄，营阴外泄而为汗，白芍具有敛汗收阴之作用。

吴谦云：“凡寒在表，脉浮弱、自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。……芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。”

因此，临床多用白芍，尤其当太阳病误下而传太阴之时，见腹时痛者，更当倍白芍以补营血之虚。

白芍药性回顾

白芍为毛莨科植物芍药的根，味酸苦，性微寒，入肝、脾两经，功能养血柔肝，缓急止痛，敛阴止汗。《神农本草经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《汤液本草》曰：“腹中虚痛，脾经也，非芍药不能除”。桂枝汤中皆辛甘发散之品，唯芍药酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气，能发汗以止汗。张仲景云：“无汗不得服桂枝汤，正因中有芍药能止汗也”。

佐使药

姜、枣为佐药。

生姜性温味辛，具有发表散寒，温中止呕之效。

大枣性微温，味甘，具有补益脾胃，滋营充液之作用。

方中使药为炙甘草，性温味甘，具有补益中气，缓急止痛，调和诸药等作用。

《伤寒明理论》曰：“姜、枣之用，因能发散，而此又不特发散之用。……姜、枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”。

《医方集解》中有如下说明：“桂枝辛甘发散为阳，臣以芍药之酸收，佐以甘草之甘平，不令走泄阴气也，姜辛温能散（散寒止呕）,枣甘温能和，此不专于发散，有以行脾之津液而和营卫者也。”

盖纵观其方，方中桂枝解肌祛风，宜通卫阳，生姜辛温止呕，以助桂枝通阳，此二者偏于卫。芍药益阴和营，大枣益气调中，可助芍和营，此二者偏于营。炙甘草调和诸药，更达调和营卫之效。

另一种思路：拆方与合方

桂枝汤可看作是《伤寒论》中桂枝甘草汤合芍药甘草汤加姜、枣而成。

其中桂枝甘草汤主治：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，病机是阳伤而气不足。

芍药甘草汤主治：“两足当热，胫上微拘急”。病机为阴伤而血不足。

两方合用则有调和阴阳气血之效，再加姜、枣，既能增强桂、芍调和营卫之功，又能增强调理脾胃之效。

二、仲景用桂枝汤

治太阳中风

对症用方

太阳表症兼里实热

太阳病兼里虚寒

太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在

非外感性营卫失和

阳明中风，阳明经表证的证候类型。

太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者

霍乱止而身痛不休者

治太阳中风（2、12、95）

病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。

主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）

兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…）

提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。

对症用方

凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（43）－只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。

扩大了桂枝汤的用方范围。

太阳表症兼里实热

太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164）

即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。

太阳病兼里虚寒

太阳病兼里虚寒（91、327、387）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。

即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。

正气受挫，表症仍在

太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。（57、15）

非外感性营卫失和（53、54）

病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。

无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前1～1.5ｈ服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。

阳明中风，阳明经表证

阳明经表证

ａ．葛根汤（前述）

ｂ．无汗－麻黄汤

ｃ．有汗－桂枝汤。

共见症：“额头疼”。另见“脉迟”，“微恶寒”（234、189、190）提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。

太阴中风

太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（274）－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276）

身痛

身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（387）

总结

桂枝汤所治疾病多有营卫不和之证，综其机理，不过是外邪引发，或素体内虚，本有内伤，而致营卫不和。

营卫之于人体为正，营卫和则正气定，正所谓“正气存内，邪不可干”，所以无病；营卫不和则正气不固，故邪气乘虚而入则发病。所以营卫调和对人体尤未重要。

桂枝汤之调和营卫，既有调和又有扶正之意，故临床上可据此理斟酌而用于各科。

关于发汗解肌的理解

桂枝汤的主要作用为解肌发表，调和营卫。柯琴赞此方曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。

所谓发汗是通过药力的向外疏布、透达、泄越之功，使皮毛、腠理、魄门开泄，外邪随汗而解；

所谓解肌是通过药力使在表的营卫得以调和，肌腠得以疏解，气血运行通达。

发汗解肌的共同作用是使在卫表之邪随汗出而解，桂枝汤的发汗解肌作用实际是通过调和营卫实现的。

定位气血之体，流行营卫之用

《医宗金鉴》曰：“卫即气中慓悍者也，荣即血中精粹者也。以其定位之体而言，则曰气、血，以其流行之用，则曰营、卫。”

《素问》关于营卫的阐述

关于营卫，《素问·痹论》是这样阐述的：

“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。

“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。

关于营卫的理解

营卫二气，同为饮食水谷所化生

卫气为水谷之悍气，营气为水谷之精气，

卫性刚悍滑疾，行于脉外，营性柔润和顺，行于脉中。

气血是营卫的物质基础，营卫是气血的功能体现，气血运行和调则营卫调和，营卫不和则导致一系列病理变化，而桂枝汤正具有调和营卫的功效。

从组方来分析桂枝汤的功效

从方剂配伍来看，桂枝汤中

桂枝辛甘温属阳，善温通阳气，为气分药；

芍药酸苦微寒属阴，善益阴和营，为血分药。

两药等量用之，一散一收，阴阳相济，气血相和。加之桂枝配甘草，辛甘发散为阳，芍药配甘草，酸甘合化为阴；

另外，姜、枣、甘草相配可调理脾胃，益气血之源，斡旋中焦气机之枢。最后通过啜热稀粥，温覆取汗而达到调和营卫的目的。

而其发汗解肌作用，亦是调和营卫的间接结果和体现。

关于和方之祖的理解

正如清代王子接《绛雪园古方选注》云：“桂枝汤，和方之祖，……桂枝、甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气。芍药、甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血。……一表一里，一阴一阳，故谓之和”。

和表里、和阴阳、和营卫；故曰和方之祖。

三、桂枝汤的使用禁忌(共五点）

典型单纯太阳伤寒表实证

酒客病

吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）

阴阳两虚兼表证

汗吐下后，表证已发生变化者

典型单纯太阳伤寒表实证

典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）

所谓单纯，指不合并1．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。2．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。

此时应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。

酒客病

酒客病。（17）酒客，后世2种理解：

1．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。

2．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。

区别桂枝汤证：ａ．饮酒史ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。

吐脓血

吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。

《伤寒例》曰：“桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。”

临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用30g＋胡黄连制之。

以上（二）、（三）条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。

病情变化者

阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。

汗吐下后，表证已发生变化者。（15、16）坏病

四、仲景关于桂枝汤的加减应用

桂枝加桂汤

桂枝加芍药汤

桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

桂枝加附子汤

桂枝加葛根汤

桂枝加厚朴杏子汤

桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤

当归四逆汤

其他（辛甘化阳与酸甘化阴）

桂枝加桂汤

（117）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。（受凉易发，舌淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属“水畜”。

3类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火，郁火上冲－奔豚汤。

红肿热痛为何用灸法？按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。

桂枝加芍药汤

（279）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风－桂枝汤。）＋芍－养血柔筋，和里缓急。

经脉受邪，气血失和后发展：

1．虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）

2．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉）。

桂枝加芍药汤现代应用

现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。280条－宜减之。

脾阳虚，中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。）

提示

《伤寒论》中汤证相对偶统一：

如，麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；

小青龙，大青龙汤；

桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大黄；

小柴胡，柴桂汤…。对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。

桂枝新加汤

（62）脉沉（无表证），“脉迟，血少故也”（营卫不足，气血失养。）“不荣则痛，失养则痛，虚则痛”

不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果。

方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。

刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效，汗出。

桂枝加附子汤

（20）恶风－阳虚，肌肤失温。小便难－阳虚气化失司，阴虚化源不足（两虚）。四肢微急，难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温。

治法：解肌祛风，固阳以摄阴。

“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”

提示：仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。

桂枝加葛根汤

（14）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作shū。而《说文解字》短尾鸟也。几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为緊，古作qiān。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。

功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利。

发挥

加葛根的目的ａ．疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起阴气，滋润经脉。

郝万山案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤，葛根一般30g,桂枝10g(非外感），白芍30g,赤芍10g(或不用），甘草10g,(姜枣可不用），＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g,秦艽10g,姜黄（上肢），等。

桂枝加厚朴杏子汤

（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。

18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。

43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。

与其他方剂的区别

适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。

区别于

ａ．麻黄汤－寒邪闭表，无汗而喘；

ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；

ｃ．小青龙汤－外寒内饮，水寒射肺。

疑问

手太阴肺为何未放在太阴病篇？

认为：

六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。

而经络辨证非来源于临床，是臆测。

桂枝去芍药汤

（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。

去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。

提示

仲景二个用药原则

①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。

②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）

但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。

桂枝去芍药加附子汤

（22）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．

许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．

桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻黄，细辛（可达30g）．

当归四逆汤

（351）手足厥寒，脉细欲绝者，主之．

血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通。

注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．

应用要点

当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．

如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻35年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效．

辛甘化阳

其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下

桂枝甘草汤

桂枝甘草龙牡汤

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝甘草汤

桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在“冂”部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的“喘冒不得卧”作②．

桂枝四两（60g),甘草二两（30g).顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．）

桂枝甘草龙牡汤

桂枝甘草龙牡汤（168）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（112）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．

辛甘化阳三方的区别

区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

酸甘化阴

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：

芍药甘草汤

芍药甘草汤

（看做桂枝汤的加减方）：（29）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．

功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．

注意事项

注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉“软弱无力”．＜朱氏集验方＞名“去杖汤”，治脚弱无力，行步艰难．

郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍30g草10g木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服60付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效．

五．桂枝汤加减衍化思路及后世方例

1.解肌和营卫

2.祛寒利血脉

3.化气调阴阳

4.温阳祛阴邪

5.养血柔筋脉

双向可调节

1.解肌和营卫

桂枝加附子汤：固阳摄阴．

后世如：＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．

＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．

余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．

＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散，知母黄芪温性．

治过敏性鼻炎方：1978年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气，防风6g散，一收一散，辛荑10g只要无舌红，咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草10g（鼻炎专药）

2祛寒利血脉

桂枝，生姜，甘草－辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草－酸甘化阴，养血活血。

当归四逆汤；

黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。

郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效。

桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻黄，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。

《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄），祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。

3.化气调阴阳

辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等。

炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。

黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于“虚劳里急，诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。

《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。

4.温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。

5.养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤。

六．桂枝汤的双向调节作用

双向调节现象：

1．对体温：太阳中风（恶寒发热);而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行部位冷痛）。

2．对汗液。

3．对心率。发热病人心率快，减慢心率。

桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。

4．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃），可用于心脾阳虚气虚的低血压（多见动则目眩，劳累气短乏力）。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。

中医重调功能，西医重去病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。

临床应用释疑

“表虚”非虚解惑

发汗止汗解惑

桂枝汤治疗外感表证要点

服药法

“表虚”非虚

桂枝汤主治外感风寒表虚证及营卫不和证。有人认为，桂枝汤之“表虚”非虚，其实不然。

从病因病机来看，是因外感风寒，侵于肌表，腠理疏泄，卫阳不固所致。张仲景言其卫强营弱，是因为营弱不能内守使然，其关键在于正气虚，即营弱。

从症状上来讲，自汗、脉缓均是虚的表现，气虚则自汗，阳虚则脉缓，其根本在于卫阳不足。

从桂枝汤用药看，偏温偏补，根据虚补实泻的理论，亦支持桂枝汤证表虚的实质。可以说，桂枝汤证其本为虚，其标为实。

应用桂枝汤时需要注意的要点

“表虚有汗此为功”说明表虚无汗者不用，有汗与无汗是临床应用桂枝汤时需要注意甄别的要点。

桂枝汤用于表虚有汗者，并通过发汗来止汗，是其主要特色。

凡因营卫不和所致病证皆可用之

在《方剂学》中，桂枝汤是作为解表剂出现的，所以在初学者的印象中，桂枝汤是用于治疗外感表证的。

其实，凡因营卫不和所致病证皆可用之。张仲景在《伤寒论》中就用桂枝汤治疗太阳伤寒变证，如第57条；杂病营卫不和证，如第53、54、387条。在《金匮要略》中更用其治疗妊娠恶阻及产后中风。

广泛用于辨证属于营卫不和的疾病

它可广泛用于内、外、妇、儿、皮肤等科多种中医辨证属于营卫不和的疾病。

如神经官能症、白细胞减少症、阵发性室性心动过速、心肌炎、低血压、冠心病、尿频、便秘、噎膈、泄泻、顽固性过敏性紫癜、慢性溃疡、软组织损伤、肩周炎、荨麻疹、食肉过敏、小儿夜尿症、厌食症、喘息性支气管炎、汤姆生氏病、经行风疹及瘙痒、经行头痛、经行发热身痛、经行浮肿、经行自汗、崩漏、妊娠恶阻、妊娠癃闭、产后自汗等等。

此处仅列举近年临床报道运用较多的病证，远未涵盖其所主治病证。

服药法

张仲景在桂枝汤方后注文中有：“服已须臾，啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。

“服已须臾，啜热稀粥”，是借水谷之精气，温养中焦，不但易为酿汗，复可使外邪速去而不致重感。同时，“温覆”取汗是避风助汗之意。

关于微发其汗的理解

微发其汗，则令脾胃之气和，营卫之气调，阴阳调和，腠理复固，病自除矣。此服法是本方特色之一。

张仲景在《伤寒论》第16条中曰：“桂枝本为解肌，……常须识此，勿令误也”。提示后人，桂枝汤非发汗剂，与麻黄汤之发汗解表不同，实为解肌之剂，故借谷气以助药力，意在补脾胃以滋汗源，养汗源以托外邪。

吴鞠通在《温病条辨》中指出：“（桂枝汤）煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可。不然，不唯失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除”。

桂枝汤对我们的启迪

桂枝汤不仅可以治疗外感疾病，亦可广泛用于内伤杂病。诚如《金匮要略心典》中曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。

可以说，桂枝汤虽仅为一首方剂，但它对我们的启迪是多方面的。

桂枝汤的使用提示中医亦很重视疾病的护理。也正因如此，后世医家给予桂枝汤极高的评价，称其为“调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方”。

感谢大家光临

再见