市医保慢性病申请表
11-10
石家庄市市区未实行公务员 医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称： 姓名 卡号 家庭住址 性别 宅电/手机 年龄 近期 一寸 照片
病 情 概 况 （ 本 人 或 接 诊 医 师 帮 助 填 写 ）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日 1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一） ；
申 请 病 种
（ 在 序 号 上 打
√
3．系统性红斑狼疮（多系统受累） ；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上） ； 5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征） ；6．冠心病；7．高血压 病（Ⅲ期） ；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限） ；9.慢性肾功能 衰竭（未达到透析程度） ；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股 骨头坏死；14.肺结核。
）
已鉴定 病种及 认定时 间
新申报 病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X 片、CT 片、MRI 及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用 人 单 位 意 见 经办人（签名） ： 主管领导（签名或盖章） ：
盖章 年 月 日
医 审 市 医 保 中 心 意 见 经办人签名： 处长 签名： 年 月 日 处 意 见
主管 领导 意见 签名：
（盖章） 年 月 日
备 注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定 慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。