医院入院病情告知书
11-19
入院病情告知书
患者 ________ 性别 年龄 __岁 ___月 _________科 ________床 因“ ____________”入院。
目前诊断: 。 按照知情同意原则,将有关情况告知如下:
1.规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV
B超、CT等;
2.必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能;
3.目前予 治疗,并根据病情变化随时调整治疗方案;
4.治疗过程中可能出现病情加重或反复,以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能;
5.治疗过程中可能出现:并发症危及生命可能;
6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎;
7.治疗过程中需患者及家属配合,保持病房安静、空气清新(我院为无烟医院,请勿在;
8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便,否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能;
9.如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗;
10.办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院,请于出院前一天与医生预约;
注:以上告知内容仅以患者目前病情为依据,住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。
患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认。
患者签名(手印):
家属签名(手印): 关系: 电话号码:
医生签名: 日期: 年 月 日 时